多中心随机试验中接受药物溶栓治疗的深静脉血栓形成患者术后残余血栓与临床转归之间的相关性
Mahmood K. Razavi, MD, Amber Salter, PhD, Samuel Z. Goldhaber, MD, Samantha Lancia, MSc, Susan R. Kahn, MD, MSc, Ido Weinberg, MD, Clive Kearon, MB, PhD, Ezana M. Azene, MD, PhD, Nilesh H. Patel, MD, and Suresh Vedantham, MD
J Vasc Interv Radiol 2020; 31:1517–1528
Published: September 15, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.010
40-50％的近端深静脉血栓形成（DVT）患者会发生血栓形成后综合征（PTS）。DVT的导管定向溶栓术（CDT）很大程度上基于“开放静脉假说”，该假说认为早期血栓清除可能有助于长期静脉通畅，降低PTS并改善生活质量。
这项研究的目的是探究药物导管定向溶栓（PDCT）后静脉造影上残余血栓量与患者的临床转归之间的相关性，特别是他们的PTS发生率。
该研究是ATTRACT试验的一部分，是一项III期、多中心、药物非盲、评估者盲法的随机临床试验。在美国的56个临床中心共招募了317名参与者（200名髂股静脉DVT和117名股腘静脉DVT）。患者在PCDT之前和之后立即进行静脉造影。 PCDT使用rt-PA输注，在某些情况下使用Trellis-8或AngioJet设备进行。医生操作员记录了他们对血栓消退和静脉血流的视觉评估。读者独立使用改良的Marder量表评估残余血栓。这些即时的术后结果与患者在1、12和24个月的临床转归相关联。转回因素包括多普勒超声上的残余血栓，PTS的存在和严重程度以及患者的生活质量。
这项研究表明PCDT成功清除了急性近端DVT中的血栓（分别有96％和84％的患者清除了50％和90％的血栓）。PDCT后，99％的髂股静脉段和89％的股腘静脉段出现自发性的静脉血流。可惜的是，PCDT后即时残余血栓量与较少发生的PTS无关。临床转归或瓣膜反流无统计上显著性改善。但是，对于髂股静脉DVT，较低的残余血栓量与较低的24个月PTS严重程度相关，完全溶解患者的中至重度PTS发生率为8％，而在有残余血栓患者中其发生率为19％。
这项研究质疑“开放静脉假说”的有效性，并鼓励进一步研究以了解PTS的发病机制，尤其要注重如何随着时间保持静脉的开放。
作者还指出，临床医生不应提示患者清除血栓可以预防PTS以及PCDT很少用于股腘静脉DVT。
系列血管造影的延长导管定向溶栓术对治疗急性肺栓塞的价值评估
Assaf Graif, MD, Keval D. Patel, DO, MS, Neil J. Wimmer, MD, MS, George Kimbiris, MD, FSIR, Christopher J. Grilli, DO, and Daniel A. Leung, MD, FSIR
Published: October 19, 2020
J Vasc Interv Radiol 2020; 1–10
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.004
肺动脉导管定向溶栓术（CDT）是大块和次大块急性肺栓塞（PE）的治疗选择。残余肺动脉血栓会导致长期预后不良和血栓栓塞反复发作。
这项研究旨在确定多次血管造影以延长CDT是否有利于急性PE的治疗。
这是一项在2009年至2019年间，对一个社区医院的患者进行的回顾性队列研究。该研究分析了156例在症状发作14天内出现大块或亚大块PE的患者的临床结局，患者均进行了重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rTPA）阿替普酶的肺动脉CDT以及在初次CDT后至少有1次随访血管造影。在第一次血管造影后，有111例终止治疗，45例需继续血管造影随访（40例进行了2次随访，5例进行了3次随访）。在初始PAP测量中，患者均进行了肺血管造影和CDT。所有患者均在平均19.4小时±5.1小时后再次回到血管造影室，以再次进行PAP测量及肺血管造影，并根据Miller PE严重程度指数评估残余血栓。随后决定继续或结束CDT。
进行多于一次CDT延长的患者需要更高的tPa总剂量（40.7 mg±14.3比22.6 mg±9.9，P <0.001），以达到相似的最终Miller评分和收缩期PAP降低值（14.4 mmHg ±10.2比12.6 mmHg±11.9，P = 0.6）。在初始和首次随访中，多次随访组的收缩期PAP和心率均明显更高。在初始手术和后续随访期间，两组的收缩期PAP均显著降低。
虽然可能不需要对所有患者进行随访，但在初始CDT期间收缩压PAP的阈值> 55 mm Hg和心率> 100次/ min的患者可进行延长CDT获益，达到收缩压PAP和血栓负担的类似改善。虽然在研究队列中额外的随访以及延长CDT并没有导致更高的并发症（出血）发生率，但是鉴于多次随访组的队列较小，仍需进行更大样本的研究来证实这些发现。
八例患者使用可吸收性下腔静脉滤器预防肺栓塞的首次人体研究
Guillermo Elizondo, MD, Mitchell Eggers, PhD, MBA, Mario Falcon, MD, Miguel Trevino, MD, Roberto Marrufo, MD, Carlos Perez, MD, Edgar Nunez, MD, Rudy Moreno, BS, Alexis Mitchell, PhD, Audrey Sheppard, BS, Stephen Dria, MS, Turner Jay, BS, Ray Kirk, MD, David Hovsepian, MD, and Joseph Steele, MD
Published: September 29, 2020
J Vasc Interv Radiol 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.021
深静脉血栓形成（DVT）但有抗凝治疗禁忌症或治疗失败的患者可进行下腔静脉（IVC）滤器置入以预防肺栓塞（PE）。但是，与传统金属IVC滤器相关的不良事件，例如迁移、破裂、栓塞和器官穿孔，会随着留置时间的增加而增加。因此，通常建议在留置数周内进行取出，但是不同机构之间的取出率有所不同。
这是一项首次在人类进行的研究，其前瞻性地评估了可吸收的下腔静脉滤器。在36周内（2018年12月至2019年4月）纳入了8名患者。只有一个治疗地点和一个患者种族，几乎均为女性患者（78％）。入选标准为经证实为DVT或PE，并且有抗凝治疗的禁忌症或治疗失败，或者由于VTE风险增加和有抗凝治疗禁忌症而需进行短暂（5 wk）静脉血栓栓塞剂（VTE）预防。该方案排除了IVC直径小于16 mm的患者。
可吸收滤器套件包含一个可吸收的聚合物过滤器，该过滤器已预先装载在直径为33毫米的半顺应性球囊的输送系统内。滤器上贴有六个不透射线的标记。聚合物长丝是聚二恶烷酮，已知可以在大约6个月内安全分解。当可吸收IVC滤器置入后，计划在第5周（±1 wk）进行随访，以评估PE和滤器支架的内皮化，在第11周（±1 wk）进行随访以确保在滤网分解之前没有血栓形成，在第36周（±2 wk）进行随访以比较滤器置入前和吸收后的IVC。患者在滤器置入前以及术后第5、11和36周进行了计算机断层扫描（CT）和腹部X线检查，以评估滤器的并发症。在放置滤器之前和之后5周进行CT血管造影以评估可能的PE。
滤器置入的简易性类似于传统的血管内装置的置入。随访36周后，无发现术后并发症或不良反应。有2名患者在随访的终点第36周前失访了。
尽管在当前的早期可行性研究中样本很少，但是这种在人体中使用可吸收滤器的初步经验具有100％的临床成功率。由于样本量不足以评估滤器的有效性，因此需要在该领域进行更多的研究。
中高危肺栓塞的评估与处理
Ramsey Al-Hakim, Ningcheng Li, Stephanie Nonas, Bishoy Zakhary, Brandon Maughan, Ryan Schenning, Khashayar Farsad, and John A. Kaufman
Published: March 2020
American Journal of Roentgenology 2020 214:3, 671-678
DOI:https://doi.org/10.2214/AJR.19.21861
肺栓塞（PE）与长期后遗症有关。例如血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）和PE后综合症，包括运动耐量下降和生活质量下降。
这篇循证综述旨在概述PE治疗方案，以降低PE死亡率，重点关注中危和高危PE。综述的两个主要指南是2014年欧洲心脏病学会（ESC）关于急性PE的诊断和处理指南以及2016年静脉血栓栓塞性疾病CHEST的抗栓治疗指南。
本文强调了首次PE分类的重要性。作者认为 “大块”和“次大块”的术语过于宽泛和令人困惑，因为它们仅指PE的临床意义，而没有考虑放射学。他们更喜欢使用ESC分类系统，该系统将PE定义为：如果有低血压（收缩压<90 mmHg持续> 15分钟）则为高危；如果同时伴有影像学和心脏生物标志物证明RV功能不全而无低血压，则为中高危；如果有影像学或心脏生物标志物证明RV功能不全而无低血压，则为中低危；如果无这些发现，则为低危。RV功能不全定义为CT上RV / LV直径比大于0.9或超声心动图有RV功能不全的证据。
根据2014年ESC指南，在进行检查时应通过肠胃外抗凝治疗有高或中等PE临床可能性的患者（I级，C级）。对于中危PE，如果存在血流动力学或心肺不稳定性，可以考虑全身性溶栓治疗。如果即将出现血流动力学失代偿，且全身性溶栓的预期出血风险较高，则可考虑采用经皮导管定向治疗或手术肺栓塞切除术。对于高危PE，应立即评估患者以行全身性溶栓治疗。如果全身性溶栓存在高风险，有禁忌症或失败，则应考虑导管辅助血栓清除术（行或不行导管定向溶栓术）或外科栓塞切除术。 IVC滤器的放置应根据个人情况决定。2014年ESC指南建议，在有绝对抗凝禁忌症以及不管抗凝治疗水平如何还有PE复发的情况下，也应放置IVC滤器。2011年美国心脏协会指南指出，对于急性PE和心肺储备非常差的患者（包括大块PE的患者），可以考虑使用IVC滤器。
需要进一步研究以了解导管定向血栓清除方法（采用或不采用导管定向溶栓的操作方法）和IVC滤器放置对中危和高危PE的利弊。
COVID-19患者的急性腹主动脉–髂动脉阻塞
Iris Naudin, Anne Long, Christophe Michel, Bertrand Devigne, Antoine Millon, Nellie Della-Schiava
Publication: October 16, 2020
Journal of Vascular Surgery – Journal Pre-proof
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.10.018
COVID-19大流行已影响到几乎每个国家。它以呼吸道症状为主，但其促炎状态也会对多个器官产生影响。
这是一例严重COVID-19感染患者的急性腹主动脉-髂动脉和下肢动脉闭塞的病例报告。
该患者为56岁的男性，患有糖尿病，高血压和肥胖症。他表现出急性肌肉无力和左下肢感觉丧失。胸-腹-盆腔计算机断层扫描（CT）显示腹主动脉远端和左髂动脉闭塞。在主动脉弓上漂浮着一个小的血栓。也有典型的COVID-19肺部征象，尽管咽拭子阴性，但该患者仍考虑为COVID-19阳性。
他接受了经皮右股动脉和开放左股动脉入路操作。放置覆盖吻合支架，动脉造影显示左腘动脉闭塞，并行开放式腘动脉血栓切除术治疗。十三分钟后，他表现出急性右肢缺血的征象，并进行了开放式右股入路操作。右下肢的动脉造影显示腘动脉和腿远端动脉血栓形成。并行新的完全膝下血栓切除术。几个小时后，患者出现新的右下肢缺血和左腿不可逆性缺血的征象。CT扫描显示腹主动脉-髂动脉血管血运重建满意和右腘动脉新血栓形成并延伸至远端动脉。左股深动脉也有新的闭塞，左踝以下没有动脉开放。进行了第二次右腘动脉血栓切除术。这次患者通过PCR阳性咽拭子诊断为COVID-19。进行了第三次CT扫描以评估血流动力学不稳定性，结果显示主动脉接合支架和右腘动脉已开放，但右肾有新的小梗死。血流动力学稳定后决定行左胫骨截肢。于2020年5月1日进行的最后一次CT扫描旨在控制血管血运重建，显示胸主动脉血栓完全溶解。
血管阻塞的机制认为是由病毒感染引起的主动脉弓上漂浮的血栓引起的栓塞。该病毒引起了全身性炎症反应综合征。这引起了高凝状态和内皮功能障碍。如果想避免因血管内血栓清除引起可能的栓塞，抗凝是一种治疗选择。
References
