Derin Ven Trombozu Hastalarında Farmakomekanik Tromboliziz Sonrası Rezidü Trombüs Hacmi İle Klinik Akıbet Arasındaki İlişki: Bir Çok Merkezli Randomize Çalışma
Mahmood K. Razavi, MD, Amber Salter, PhD, Samuel Z. Goldhaber, MD, Samantha Lancia, MSc, Susan R. Kahn, MD, MSc, Ido Weinberg, MD, Clive Kearon, MB, PhD, Ezana M. Azene, MD, PhD, Nilesh H. Patel, MD, and Suresh Vedantham, MD
J Vasc Interv Radiol 2020; 31:1517–1528
Yayın tarihi: Eylül 15, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.010
Post-trombotik sendrom (PTS), proksimal derin ven trombozu (DVT) geçiren hastaların yaklaşık %40-%50’sinde ortaya çıkar. DVT’de katater-aracılı tromboliz tedavisi açık ven hipotezinde, trombüsün erken çıkarılmasının uzun dönem venöz patensiyi, yaşam kalitesini artırdığın ve PTS’yi azalttığını söyleyen hipotez, büyük ölçüde gösterilmiştir.
Bu çalışma post-farmakomekanik katater-aracılı tromboliz (PCDT) sonrası venografideki rezidü trombüs miktarı ile hastanın özellikle PTS açısından akıbeti arasındaki ilişkiyi bulmayı amaçlıyor.
Çalışma ATTRACT’nin faz 3, çok merkezli, açık uçlu bir randomize kontrollü klinik çalışmasıdır. ABD’de 56 merkezden, 317 hastayı (200 iliofemoral DVT, 117 femoropopliteal DVT) içeriyor. Hastalara PCDT işleminden önce ve hemen sonra venografi yapıldı. PCDT, rt-PA infuzyonu ile gerçekleştirildi ve bazı vakalarda Trellis-8 ve AngioJet cihazları kullanıldı. Doktorlar, trombüs regresyonundaki ve venöz akımdaki görsel değerlendirmelerini kayıt altına aldılar. Rezidü trombüs ayrıca bağımsız bir kişi tarafından modifiye Marder skalası kullanılarak değerlendirildi. İşlem sonrası bu sonuçlar hastaların 1, 12 ve 24. aydaki sonuçları ile ilişkilendirildi. RDUS’ta rezidüel trombüs varlığı, PTS varlığı ve şiddeti, hastanın yaşam kalitesi dikkate alınan faktörler oldu.
Bu çalışma PCDT’nin akut proksimal DVT’de trombüsü yok etmede başarılı olduğunu gösterdi. PCDT sonrası hastaların %99’unda iliofemoral segmentlerde, %89’unda femoropopliteal segmentlerde spontan venöz akım mevcuttu. Fakat ne yazıkki hemen PCDT’nin ardından ölçülen rezidü trombüs miktarının PTS sıklığında azalma ile ilişkisi bulunmadı. Klinik iyileşme veya kapak reflüsünde istatistiksel olarak anlam gözlenmedi. Ancak iliofemoral DVT’lerde düşük rezidü trombüs hacminin 24 aylık PTS şiddetinde azalmaya yol açtığı gösterildi.
Çalışma, açık ven hipotezinin geçerliliğini sorguluyor ve PTS’nin patogenezini anlayacak ileri çalışmaları teşvik ediyor.
Yazarlar ayrıca klinisyenlerin hastalara trombüsün çıkarılmasının PTS’yi önleyeceğini söylememeleri gerektiğini ve femoropopliteal DVT için PCDT uygulanmasının nadir olduğunu söylemeleri gerektiğini belirtmektedir.
Akut Pulmoner Embolide Uzatılmış Katater-Aracılı Tromboliz ve Seri Anjiyografilerin Yararlılığının Değerlendirilmesi
Assaf Graif, MD, Keval D. Patel, DO, MS, Neil J. Wimmer, MD, MS, George Kimbiris, MD, FSIR, Christopher J. Grilli, DO, and Daniel A. Leung, MD, FSIR
Yayın tarihi: Ekim 19, 2020
J Vasc Interv Radiol 2020; 1–10
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.004
Pulmoner arter katater-aracılı tromboliz, masif ve submasif akut pulmoner embolide (PE) bir tedavi seçeneğidir. Rezidü pulmoner arter trombüsü ise uzun dönem kötü klinik sonuçlara ve tekrarlayan tromboembolik olaylara yol açar.
Bu çalışma akut PE tedavisinde tekrarlayan, uzatılmış katater-aracılı trombolizin yararlığını incelemektedir.
Bu çalışma, 2009-2019 yıllarını kapsayan tek merkezli, retrospektif bir kohort çalışmasıdır. Çalışma, semptomların başlangıcından itibaren ilk 14 gün içinde başvuran, r-tPA(rekombinan doku plazminojen aktivatörü) ile pulmoner arter katater-aracılı tromboliz yapılan ve bu işlem sonrası en az 1 kez takip anjiyografisi yapılan toplam 156 masif ve submasif PE hastasının klinik sonuçlarını değerlendirdi. 111 tedavi tek takip viziti ile sonlandırıldı. 45 vakada ise ek takip vizitleri yapıldı (40 hastada 2 takip viziti, 5 hastada 3 takip viziti). Başlangıç pulmoner arter basıncı (PAB) ölçümü, pulmoner anjiyografi ve katater-aracılı tromboliz gerçekleştirildi. Tüm hastalar ortalama 19.4 ± 5.1 saat sonra tekrar anjiyografi odasına alındı ve tekrar PAB ölçülüp Miller PE şiddet indeksine göre rezidü trombüsü değerlendirmek için pulmoner anjiyografi yapıldı.
1 takip vizitinden daha fazla katater-aracılı tromboliz yapılan hastalarda benzer nihai Miller skoruna ve sistolik PAB’de benzer düşüşe ulaşmak için daha yüksek doz tPA’ya ihtiyaç duyuldu. Sistolik PAB ve kalp hızı, birden fazla takip yapılan hasta grubunda hem başlangıçta hem de ilk vizitte daha yüksekti. Her iki grupta da ilk işlem ve ardışık takipler arasında sistolik PAB’de anlamlı düşüş gözlendi.
Ek takip vizitleri ve uzatılmış katater-aracılı tromboliz bu kohortta yüksek komplikasyon oranlarına yol açmadı ancak bulguları doğrulamak daha büyük çalışmalar gerekmektedir.
Pulmoner Emboliyi Önlemek İçin Absorbabl Vena Kava Filtresi Kullanılan 8 hastalık İlk İnsan Çalışması
Guillermo Elizondo, MD, Mitchell Eggers, PhD, MBA, Mario Falcon, MD, Miguel Trevino, MD, Roberto Marrufo, MD, Carlos Perez, MD, Edgar Nunez, MD, Rudy Moreno, BS, Alexis Mitchell, PhD, Audrey Sheppard, BS, Stephen Dria, MS, Turner Jay, BS, Ray Kirk, MD, David Hovsepian, MD, and Joseph Steele, MD
Yayın tarihi: Eylül 29, 2020
J Vasc Interv Radiol 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.021
Antikoaguasyondan fayda görmeyen veya kontrendike olduğu için uygulanamayan DVT hastaları, pulmoner embolinin (PE) önlenmesi için inferior vena kava (IVC) filtrelerinden fayda görebilir. Fakat konvansiyonel metal IVC filtrelerinin migrasyon, kırılma, embolizasyon ve organ perforasyonu gibi yan etkileri vardır. Bu yüzden, kurumlar arası farklılık göstermekle beraber, sıklıkla bu filtrelerin birkaç hafta içerisinde yeniden değerlendirilmesi önerilir.
Bu çalışma, absorbabl vena kava filtrelerini değerlendiren ilk prospektif insan çalışmasıdır. Çalışma 8 hastayı kapsayan 36 haftalık periyodu (Aralık 2018-Nisan 2019) içeriyor. Hastaların neredeys tamamı kadındı (%78) ve tek bir ırktan oluşuyordu.
Antikoagulan tedavinin kontrendike/başarısız olduğu DVT/PE hastaları ya da artmış venöz tromboemboli riski nedeniyle 5 hafta geçici profilaksi alması gereken ancak kontrendike olduğu için antikoagulasyon alamayan hastalar çalışmaya dahil edildi. IVK çapı 16 mm’nin altında olan hastalar hariç tutuldu.
Absorbabl filtre 6 radioopak marker ve 33-mm balona yüklü polimerden oluşuyordu. Polimer filaman ise polidiaksondan yapılmış olup yaklaşık 6 ayda yıkılan bir malzemedir. IVK filtresi yerleştirildikten sonra PE ve filtre endotelizasyonunu değerlendirmek için 5 hafta, filtre sepeti parçalanmadan önce trombüs olmadığını garantiye almak için 11 hafta ve IVK’yı filtre öncesi ve filtre rezorbsiyonu sonrası karşılaştırmak için 36 hafta aralık ile takip yapıldı. Hastalar, komplikasyonları değerlendirmek için implantasyondan önce ve 5, 11, 36 hafta sonra BT ve batın grafi ile değerlendirildi. Olası PE için ise filtre yerleştirilmeden önce ve yerleştirildikten 5 hafta sonra BT anjiyografi ile değerlendirme yapıldı.
Absorbabl filtrenin yerleştirme kolaylığı konvansiyonel endovasküler cihazlarınkine benzerdi. İşlem sonrası komplikasyon ya da yan etki 36 haftalık takip sonrası gözlenmedi. 2 hastada ise bu 36 haftalık takip yapılamadı.
Bu çalışmadaki az sayıda örneğe rağmen, insanlardaki ilk absorbabl filtre deneyimi %100 klinik başarıya ulaştı. Filtrenin etkinliğini göstermek için bu alanda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Orta ve Yüksek Riskli Pulmoner Embolinin Değerlendirilmesi ve Yönetimi
Ramsey Al-Hakim, Ningcheng Li, Stephanie Nonas, Bishoy Zakhary, Brandon Maughan, Ryan Schenning, Khashayar Farsad, and John A. Kaufman
Yayın tarihi: Mart 2020
American Journal of Roentgenology 2020 214:3, 671-678
DOI:https://doi.org/10.2214/AJR.19.21861
Pulmoner emboli birçok uzun dönem sekel değişiklikler ile ilgilidir. Bunlardan bazıları kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ve egzersiz toleransı ile yaşam kalitesini düşüren post pulmoner emboli sendromudur.
Bu derleme özellikle orta ve yüksek riskli pulmoner embolilerde mortaliteyi düşüren tedavi seçeneklerini gözden geçirmektedir. İncelenen iki klavuz 2014 Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti (ESC) ve 2016 Venöz Tromboembolik Hastalıkta Antitrombotik Tedavi kılavuzlarıdır.
Makale pulmoner embolinin(PE) ilk, başlangıç sınıflandırmasına vurgu yapıyor. Masif ve submasif terimleri PE’nin radyolojik değil yalnızca olası klinik sonuçlarını kastettiği için yazarlar tarafından çok geniş ve kafa karıştırıcı olarak değerlendirilmiş. Bunun yerine PE’yi hipotansiyonun (>15 dk, <90 mmHg sistolik basınç) eşlik ettiği yüksek riskli, hipotansiyon olmaksızın sağ ventrikül disfonksiyonunu gösteren görüntüleme bulguları ve kardiyak biyobelirteçlerin olduğu orta riskli ve bunlardan hiçbirinin eşlik etmediği düşük riskli olmak üzere üç kategoriye ayıran ESC kılavuzunu uygun görüyorlar. Sağ ventrikül disfonksiyonu, BT’de sağ ventrikül/sol ventrikül oranının 0.9’dan büyük olması veya ekokardiyografide sağ ventrikül disfonksiyon bulgularının varlığı ile tanımlanmıştır.
2014 ESC kılavuzuna göre, yüksek-orta riskli PE şüphesi olan hastalarda süreç devam ederken antikoagulasyon başlanması öneriliyor (Sınıf I, düzey C). Orta riskli PE’de eğer hemodinamik ya da kardiyopulmoner instabilite mevcutsa sistemik trombolitik tedavi öneriliyor. Hemodinamik dekompansasyon yakınsa ve sistemik tromboliz sonrası beklenen kanama ihtmali yüksek ise perkütan katater-aracılı tromboliz veya cerrahi pulmoner embolektomi dikkate alınmalıdır. Yüksek riskli PE’de hastalar hızlıca sistemik tromboliz için değerlendirilmelidir. Eğer sistemik trombolizin riskleri yüksekse, kontrendikeyse veya başarısız olursa kateter trombektomi veya cerrahi embolektomi dikkate alınmalıdır. İnferior vena kava filtresi ise hasta bazlı olarak yapılmalıdır. 2014 ESC kılavuzu, eğer antikoagulasyon tedavi için mutlak kontrendikasyon varsa veya terapötik dozlardaki antikoagulasyona rağmen tekrarlayan PE varsa IVK filtrelerini öneriyor. 2011 Amerikan Kalp Cemiyeti kılavuzu ise masif PE’yi de içeren kötü kardiyopulmoner rezervli PE hastalarında IVK filtresini öneriyor.
Kateter trombektominin ve orta-yüksek riskli hastalarda IVK filtrelerinin risklerini ve faydalarını daha iyi anlamak için ilave araştırmalar gereklidir.
Covid-19 Hastasında Akut Aortoiliak Oklüzyon
Iris Naudin, Anne Long, Christophe Michel, Bertrand Devigne, Antoine Millon, Nellie Della-Schiava
Yayın tarihi: Ekim 16, 2020
Journal of Vascular Surgery – Journal Pre-proof
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.10.018
Covid-19 pandemisi hemen hemen tüm ülkeleri etkilemiştir. Solunum semptomları ile bilinmesine rağmen hastalıkta görülen proinflamatuar durum birçok organı etkilemektedir.
Bu vaka sunumu, ağır Covid-19 enfeksiyonu geçiren bir hastada akut aortoiliak ve alt ekstremite arteryel oklüzyonlarından bahsetmektedir.
56 yaşında bilinen DM, HT ve obezitesi olan hasta alt ekstremitede akut kas güçsüzlüğü ve duyu kaybı ile başvurdu. Yapılan torakoabdominopelvik BT görüntülemede distal aorta ve sol iliak arterde oklüzyonlar, arkus aortada da serbest trombüs materyali saptandı. Hastanın sürüntü testi negatif olmasına rağmen Covid-19’un tipik akciğer bulguları olması sebebiyle hasta Covid-19 pozitif olarak kabul edildi.
Hasta operasyona alınıp perkütan sağ ana femoral ve açık sol ana femoral yaklaşımlar yapıldı. Kaplı kissing-stentler konuldu ve arteriografide sol popliteal oklüzyon tespit edilip açık popliteal trombektomi ile tedavi edildi. 13 dakika sonra hastada sağ akut alt ekstremite iskemi bulguları gelişti ve sağ açık femoral yaklaşım yapıldı. Arteriografide sağ popliteal ve distal krural arterlerde trombüs saptandı ve komplet sağ diz altı trombektomi yapıldı. Birkaç saat sonra hasta tekrardan sağda alt ekstremite iskemisi ve solda irreversibl ayak iskemisi bulguları gösterdi. BT incelemede tatmin edici aortailiak revaskülarizasyon ve sağ popliteal arterden distal krural arterlere uzanan yeni trombüs materyalleri görüldü. Ayrıca sol derin femoral arterde yeni oklüzyon ve sol ayak bileğinden itibiaren arteryel sistemde akımda total kayıp izlendi. İkinci kez sağ popliteal trombektomi yapıldı. Bu sıralarda hastanın sürüntü örneği Covid-19 pozitif olarak sonuçlandı. Hemodinamik instabilitesi olan hastada üçüncü kez BT görüntüleme yapıldı. Bu görüntülemede aortoiliak kissing stent ve sağ popliteal arterin patent olduğu ancak yeni gelişmiş küçük sağ renal enfarkt görüldü. Hemodinamik stabilizasyon için sol transtibial amputasyon kararı alındı. 1 Mayıs 2020’de revaskülarizasyon kontrolü için gerçekleştirilen son BT’de torasik aortadaki trombüsün tamamen kaybolduğu izlendi.
Hastadaki oklüzyon mekanizmasının arkus aortadaki viral enfeksiyon kaynaklı serbest trombüsten olacağı düşünüldü. Virüs, sistemik inflamatuar yanıt sendromuna yol açmıştı. Bu durum da hiperkoagulasyon ve endotelyal hasara neden olmuştu. Trombüsün endovasküler çıkarılması kaynaklı olası embolileri engellemek için antikogulasyon yapıldı.
Translated by: Hakan Doğan
References
