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IMAGEM ABDOMINAL
Avaliando mudanças na acurácia do diagnóstico de apendicite por ultrassom: a prática leva à perfeição?
Austin-Page LR, Pham PK, and Elkhunovich M. Evaluating changes in diagnostic accuracy of ultrasound for appendicitis: does practice make perfect? Article in Press.
J Emerg Med 2020; 1–10
https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2020.06.001.
Pergunta(s) Quais são as mudanças na acurácia do diagnóstico de apendicite por ultrassom (US) ao longo do tempo após a adoção de um protocolo de US?
Desenho Revisão retrospectiva de 2009 a 2014
Local Hospital infantil independente, urbano e de centro único com volume do Departamento de Emergência (DE) > 70.000 visitas de pacientes por ano; Universidade de San Diego-California/Hospital Rady Children
Participantes 1.058 exames de US foram incluídos e revisados
Intervenção US como modalidade de imagem inicial em crianças que se apresentam ao DE com dor abdominal
Desfechos Os resultados primários foram as taxas de precisão da US ao longo do tempo com base em um relatório conclusivo (apêndice normal totalmente visualizado ou apendicite inequívoca) ou um relatório equivocado (apêndice não visualizado ou parcialmente visualizado sem menção de apendicite no relatório). As taxas de acurácia também foram analisadas em relação ao sexo do paciente, índice de massa corporal (IMC) e experiência do ultrassonografista. Os desfechos secundários foram sensibilidade e especificidade do US para apendicite.
Principais Resultados Ao longo de 5 anos, a precisão do diagnóstico de apendicite por US melhorou significativamente de 13,9% para 31,5% (P=0,001) com uma acurácia geral de 24,5%. A sensibilidade e especificidade gerais foram de 80,7% e 77,6%, respectivamente. Crianças do sexo masculino foram significativamente associadas a relatórios conclusivos (P<0,001), e IMC mais alto foi significativamente associado a relatórios equivocados (P<0,001). A experiência do ultrassonografista não foi associada a relatórios conclusivos (P=0,22).
Comentário O US é a modalidade de imagem de escolha em muitas instituições para avaliação de apendicite em crianças; no entanto, muitas instituições ainda dependem da TC como modalidade inicial. Este estudo mostra que a acurácia do US melhora com o tempo, o que pode encorajar outras instituições a adotarem o US como modalidade inicial. Infelizmente, este estudo classifica um apêndice não visualizado ou parcialmente visualizado como equívoco. A maioria das pesquisas define um apêndice não visualizado como normal. Essa diferença na categorização melhora significativamente a precisão acurácia do US no diagnóstico de apendicite.
Tamanho dos linfonodos abdominais em crianças na tomografia computadorizada
Spijkers S, Staats J.M., Littooij A.S. et al. Abdominal lymph node size in children at computed tomography.
Pediatr Radiol 2020; 50, 1263–1270.
https://doi.org/10.1007/s00247-020-04715-z.
Pergunta(s) Qual é o tamanho normal dos linfonodos abdominais em crianças na TC?
Desenho Estudo retrospectivo de 2012 a 2014
Local Centro único (Centro Médico da Universidade de Utrecht/Hospital Infantil Wilhelmina, Utrecht, Holanda)
Participantes 152 crianças saudáveis, de 1-17 anos que foram submetidas a TC com contraste após trauma de alta energia
Desfechos Medidas de linfonodos por idade e cadeias linfonodais, incluindo tamanho máximo, valores médios e limites superiores da faixa de referência normal. Os critérios RECIST para adultos foram usados como referência.
Principais Resultados Para cada um dos 152 pacientes, pelo menos 3 cadeias linfonodais foram medidas nos planos axial e coronal para um total de 647 linfonodos. Os nódulos mais comumente identificados foram inguinais (100%), mesentéricos (99%) e ilíacos (98%). Os limites superiores (determinados por bootstrapping) do eixo axial curto de todas as cadeias de linfonodos foram semelhantes às diretrizes atuais para adultos (<10 mm) e variaram de 6,4 a 10 mm. O eixo coronal curto excedeu o intervalo de referência para as cadeias inguinal (12,4 mm) e mesentérica (11,2 mm). Usando os critérios RECIST para adultos, 19% das crianças teriam um ou mais linfonodos aumentados (predominantemente inguinais). Houve correlação estatisticamente significativa entre a idade e o tamanho dos linfonodos para todas as cadeias (0,21-0,5, P <0,05).
Comentário Este estudo fornece valores de referência para tamanhos de linfonodos abdominais e pélvicos em crianças. Os autores fornecem valores para medidas axiais e coronais nos eixos curtos e longos. Geralmente, os valores coronais no eixo longo tiveram um intervalo de confiança (IC) mais amplo e não são aplicáveis aos critérios RECIST. Assim, os valores axiais no eixo curto representam uma melhor opção de referência.
Distinguir com precisão a intussuscepção ileocólica pediátrica da intussuscepção do intestino delgado usando ultrassonografia
Zhang M, Zhou X, Hu Q, et al. Accurately distinguishing pediatric ileocolic intussusception from small-bowel intussusception using ultrasonography.
J Pediatr Surg 2020.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2020.06.014.
Pergunta(s) A ultrassonografia pode distinguir entre intussuscepção do intestino delgado e ileocólica?
Desenho Estudo retrospectivo de 2018 a 2020
Local Centro único (Hospital Central de Changsha, Hunan, China)
Participantes 183 pacientes com intussuscepção, 123 casos de intussuscepção de intestino delgado e 60 casos de intussuscepção ileocólica
Desfechos Comparação das medidas de ultrassom, incluindo diâmetro da lesão, espessura da gordura invaginada, espessamento da parede externa, comprimento da intussuscepção, presença de linfonodos e a aparência da região ileocecal.
Principais Resultados Para intussuscepção ileocólica, o diâmetro médio foi de 28,9 mm, a espessura da gordura invaginada foi de 11,4 mm, a espessura da parede externa foi de 6,5 mm, o comprimento da lesão foi de 53,4 mm e 56/60 tinham linfonodos visíveis. Não houve casos com região ileocecal de aparência normal e apenas 5/60 (8%) tinham cólon ascendente de aparência normal. Para intussuscepção de intestino delgado, o diâmetro médio foi de 15,8 mm, a espessura da gordura invaginada foi de 2,5 mm, a espessura da parede externa foi de 3,8 mm, o comprimento da lesão foi de 27,6 mm e apenas 1 caso tinha linfonodos visíveis. Havia região ileocecal de aparência normal em 104/123 casos (85%) e um cólon ascendente normal em 120/123 casos (98%). Essas diferenças foram todas estatisticamente significativas com P<0,001.
Comentário Intussuscepção ileocólica e do intestino delgado são os tipos mais comuns de intussuscepção em crianças, mas o tratamento é diferente. A intussuscepção ileocólica pode causar isquemia, necrose e perfuração e, portanto, deve ser prontamente reduzida. A maioria das intussuscepções do intestino delgado é transitória e pode ser tratada de forma conservadora. Este artigo mostra que o ultrassom pode distinguir entre intussuscepção de intestino delgado e ileocólica com base nos parâmetros examinados. Uma aparência normal no US da região ileocecal e cólon ascendente pode ser o melhor achado para diferenciar a intussuscepção ileocólica e do intestino delgado.
IMAGEM DO TÓRAX
Doença por coronavírus 2019 (COVID-19) em crianças: uma revisão sistemática dos achados de imagem.
Shelmerdine SC, Lovrenski J, Caro-Dominguez P et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in children: a systematic review of imaging findings. Published online: 18 June 2020.
Pediatr Radiol.
https://doi.org/10.1007/s00247-020-04726-w.
Pergunta(s) Quais são os achados de imagem em casos pediátricos de COVID-19?
Desenho Revisão sistemática de 4 bancos de dados (Medline, Embase, Cochrane, Scholar Google) ao longo de 5 anos
Local China, Coreia do Sul e Irã
Artigos 22 artigos incluídos (achados de imagem do tórax em 431 crianças)
Intervenção Imagem do tórax (TC de tórax com ou sem contraste IV, radiografias de tórax)
Desfechos Achados de imagem iniciais, acompanhamento de achados de imagem (3-15 dias depois)
Principais Resultados 34% dos pacientes submetidos à TC de tórax apresentaram resultados normais inicialmente. As anormalidades mais comumente observadas ocorreram nos lobos inferiores e unilateralmente. O padrão de imagem mais comum foram as opacidades em vidro fosco (62,4%). Derrame pleural foi raro e nenhum caso mostrou linfadenopatia. Na imagem de acompanhamento, 29% apresentaram melhora, 25% permaneceram normais e 9% mostraram progressão.
Comentário Este é um estudo oportuno que ilustra os achados comuns de imagem do tórax encontrados em pacientes pediátricos com COVID-19. Os autores reconhecem várias limitações, incluindo falhas na avaliação de crianças imunocomprometidas e o fato de a coorte ser principalmente da China. Embora COVID-19 seja conhecida há muito menos de 5 anos, os autores realizaram uma pesquisa bibliográfica durante um período de 5 anos, presumivelmente para a integridade do estudo. Sua diligência também é observada com 2 pesquisas adicionais na literatura após a pesquisa inicial e inclusão de literatura informal. Este manuscrito não aborda os achados de imagem extra-torácicos da COVID-19.
Lesão pulmonar associada ao uso de cigarro eletrônico ou uso de vapes na população pediátrica: características de imagem na apresentação e acompanhamento de curto prazo
Wang KY, Jadhav SP, Yenduri NJS et al. E-cigarette or vaping product use-associated lung injury in the pediatric population: imaging features at presentation and short-term follow-up.
Pediatr Radiol 2020; 50, 1231–1239.
https://doi.org/10.1007/s00247-020-04698-x.
Pergunta(s) Quais são os achados de imagem mais comuns de lesão pulmonar associada ao uso de cigarro eletrônico ou uso de vapes (EVALI) na TC?
Desenho Revisão retrospectiva
Local Centro único (Baylor College of Medicine/ Hospital Infantil do Texas, Houston, TX)
Participantes 11 adolescentes com EVALI confirmado ou provável
Desfechos Raios-X de tórax normais ou anormais; Achados de imagem de TC, especificamente preservação peribroncovascular, preservação subpleural, preservação lobular, gradiente de opacidades gravitacionalmente dependente, consolidação, opacidades em vidro fosco, nódulos, espessamento do septo interlobular, padrão de pavimentação em mosaico, cistos, distorção arquitetural ou faveolamento, espessamento da parede brônquica, bronquiectasia, derrame pleural, pneumotórax, derrame pericárdico, pneumomediastino e linfadenopatia hilar ou mediastinal. A concordância interobservador também foi realizada.
Principais Resultados A mediana da idade de apresentação foi de 15,7 anos. Havia 9 meninos e 2 meninas. Todos os pacientes apresentaram febre e náuseas e/ou vômitos. Dispneia foi um dos sintomas apenas em 5/11 casos e tosse em 6/11. Todos os pacientes tinham radiografias de tórax na apresentação, das quais 10/11 eram anormais. A TC de tórax foi obtida em 9 casos, todos anormais. Os achados mais comuns na TC foram opacidades em vidro fosco (9/9), espessamento de septos interlobulares (8/9), preservação subpleural (8/9), padrão de pavimentação em mosaico (8/9), linfadenopatia (7/9) e consolidações (6/9). A resolução completa ou quase completa nos achados de imagem foi observada em 5/6 casos no acompanhamento de curto prazo (mediana de 114 dias).
Comentário Casos de EVALI relatados atingiram o pico em 2019 com 2.807 casos e 68 mortes relatadas em fevereiro de 2020. Este estudo relata que os achados comuns de TC de EVALI em adolescentes incluem opacidades em vidro fosco, espessamento dos septos interlobulares e padrão de pavimentação em mosaico com preservação subpleural e linfadenopatia. Como esses achados não se enquadram em um padrão específico de lesão pulmonar, uma história clínica de uso recente de cigarro eletrônico e/ou a falta de outra explicação para os achados são fundamentais para o diagnóstico. Notavelmente, febre e sintomas gastrointestinais foram mais comuns que sintomas respiratórios. Embora esses achados sejam consistentes com a literatura para os achados EVALI em adultos, o pequeno tamanho da amostra e a falta de correlação patológica são limitações.
RADIOLOGIA MUSCULOESQUELÉTICA
Validação de índices 3D no paciente não cirúrgico com pectus excavatum.
Fuentes S, Pradillos-Serna JM, Berlioz M, et al. Validating 3D indexes in the non-surgical pectus excavatum patient. Article In Press.
J Ped Surg 2020.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2020.06.006.
Pergunta(s) Qual é a precisão e confiabilidade das medidas obtidas por um scanner 3D portátil em pacientes com pectus excavatum (PE) de diferentes graus de gravidade (leve, moderada, grave)?
Desenho Prospectivo, estudo transversal
Local Centro único; Serviço de Cirurgia Pediátrica, Complexo Assistencial Universitário de León, Espanha
Participantes 28 crianças (21 crianças com PE e 7 crianças sem PE como controles)
Intervenção Imagem de superfície 3D por meio de scanner infravermelho portátil vs. RM limitada (controle)
Desfechos 3D Índice de Haller (3DHI), 3D Índice de Correção (3DCI), HI tradicional e CI tradicional via RNM
Principais Resultados Correlação estatisticamente significativa foi encontrada entre o 3DHI e o HI tradicional (0,653, P<0,05) e entre o 3DCI e o IC tradicional (0,724, P<0,01) no grupo controle. Correlação estatisticamente significativa também foi observada entre o 3DHI e o HI tradicional (0,576, P<0,05) e entre o 3DCI e o IC tradicional (0,764, P<0,01) no grupo PE. Os valores médios de HI e CI tradicionais na RNM e 3DCI diferiram, dependendo da gravidade (P<0,001). No entanto, as diferenças entre os valores de 3DHI não foram estatisticamente significativas entre os grupos de gravidade e controle.
Comentário Apesar do pequeno tamanho da amostra, este estudo mostra que a tecnologia de imagem de superfície 3D é precisa e se correlaciona bem com a imagem transversal tradicional, independentemente da gravidade da deformidade do PE. A facilidade de acessibilidade e a curta duração do escaneamento são características favoráveis da tecnologia e estudos futuros podem ser direcionados para estudar a dinâmica da deformidade durante a respiração e a correlação clínica com os sintomas. A principal desvantagem do escaneamento de superfície 3D em comparação com a ressonância magnética é a incapacidade de avaliar a função cardíaca.
Características microbiológicas e radiográficas da osteomielite em crianças e adolescentes com anemia falciforme
Kao CM, Yee ME, Maillis A, et al. Microbiology and radiographic features of osteomyelitis in children and adolescents with sickle cell disease.
Pediatr Blood Cancer 2020; e28517.
https://doi.org/10.1002/pbc.28517
Pergunta(s) Qual é a probabilidade diagnóstica de determinar osteomielite em crianças com anemia falciforme com base nos achados de imagem?
Desenho Estudo retrospectivo de 2010 a 2019
Local Centro único (Emory University / Hospital Infantil de Atlanta, Atlanta, GA)
Participantes 3553 pacientes com anemia falciforme, 20 casos totais de osteomielite em 19 pacientes (um participante teve 2 episódios de osteomielite em 2 anos de intervalo), apenas 19 dos 20 casos tinham imagens.
Desfecho Achados de imagem sugestivos de osteomielite e cultura confirmando o processo infeccioso.
Principais Resultados 18 ressonâncias magnéticas foram realizadas, 1 TC. A evidência de osteomielite por RM foi retrospectivamente lida como definitiva em 4/19 (21%), provável em 10/19 (53%) e suspeita em 5/19 (26%). Nos 9 casos confirmados por cultura (hemocultura ou cultura cirúrgica), as RM foram consideradas definitivas em 2 casos (22%), prováveis em 4 (44%) e suspeitas em 3 (33%). Outras características de imagem incluíram abscesso ou coleção em 58% dos casos, miosite adjacente ou edema muscular em 79%, derrame articular em 63% e osteonecrose em 47%.
Comentário A osteomielite é causa de dor musculoesquelética em crianças com anemia falciforme. A classificação da probabilidade de osteomielite na ressonância magnética neste estudo destaca as limitações da ressonância magnética isoladamente no diagnóstico de osteomielite. Apenas 22% dos pacientes com culturas positivas apresentaram resultados de ressonância magnética considerados definitivos para osteomielite. Portanto, há uma grande necessidade de colaboração radiológica, microbiológica e clínica ao tomar decisões de diagnóstico e tratamento.
Utilidade do ultrassom para avaliação de massas na população pediátrica.
LeMoine B and Samet JD. Utility of ultrasound for evaluating masses in the pediatric population. Article In Press.
Adv Clin Rad 2020.
https://doi.org/10.1016/j.yacr.2020.05.001.
Pergunta(s) Qual é a precisão da US musculoesquelética na avaliação de tumores de partes moles na população pediátrica e a frequência de imagens adicionais e intervenções?
Desenho Estudo retrospectivo de 2007 a 2011
Local Centro único; Hospital Infantil Lurie de Chicago / Universidade Northwestern
Participantes 456 lesões de partes moles, exames de US não vasculares e 505 massas (alguns pacientes tinham múltiplas massas)
Intervenção Avaliação da intervenção por US em comparação ao diagnóstico patológico, quando disponível. As massas foram consideradas “benignas” após 2 anos de acompanhamento sem menção de malignidade e foram consideradas “indeterminadas” se o paciente tivesse <2 anos de encontros clínicos e nenhuma análise patológica.
Desfechos Impressão radiológica: sem massa, benigna, provavelmente benigna, indeterminada, maligna; frequência de imagens adicionais e taxa de intervenção com base na impressão radiológica
Principais Resultados Nenhuma massa foi observada em 12,3% dos casos. 41,7% dos casos foram ditos ‘Benignos’, 21,5% foram considerados ‘Provavelmente Benignos’, 24,1% foram ‘Indeterminados’ e 0,4% foram ditos ‘Malignos’. As taxas de intervenção variaram de 7,1% (‘Sem massa’ ) a 100% (‘Maligno’). Imagens adicionais foram obtidas em um total de 9,4% dos casos, sendo a RM a mais frequente.
Comentário Os autores mostram que a maioria dos tumores de partes moles pediátricos que se apresentam na US são benignas e relativamente poucas foram submetidas a exames de imagem adicionais. No entanto, é possível que massas mais preocupantes possam passar despercebidas na US e a ressonância magnética deva ser a modalidade inicial. As taxas de intervenção de ‘Provavelmente Benigno’ e ‘Indeterminado’ foram semelhantes (32,7% vs. 34,5%, respectivamente), mas não houve documentação de malignidade para qualquer uma das massas ‘Provavelmente Benignas’. Isso sugere que a vigilância clínica e por imagem pode ser aceitável para massas “Provavelmente Benignas” em vez de intervenção cirúrgica.
NEURORRADIOLOGIA
O uso da inteligência artificial (machine learning) para diferenciar tumores pediátricos da fossa posterior em imagens de RM de rotina.
Zhou H, Hu R, Tang O et al. Automatic machine learning to differentiate pediatric posterior fossa tumors on routine MR imaging.
AJNR 2020; 41: 1279–85.
http://dx.doi.org/10.3174/ajnr.A6621
Pergunta(s) Como um modelo de inteligência artificial (machine learning) se compara a um modelo humano selecionado ou neurorradiologistas especializados em relação à diferenciação de tumores pediátricos da fossa posterior?
Desenho Estudo retrospectivo
Local Instituição Única
Participantes 288 pacientes com tumores pediátricos da fossa posterior
Intervenção O uso da inteligência artificial, pela técnica de machine learning, por meio da ferramenta Tree-Based Pipeline Optimization Tool (TPOT), uma forma específica de machine learning, que escolhe automaticamente o pipeline para um adequado fluxo de trabalho, sem a necessidade de intervenção humana vs os modelos gerados por otimização manual por um especialista em machine learning (Teste de qui-quadrado/modelo linear generalizado) vs. avaliação qualitativa de imagem por RM especializada (2 neurorradiologistas especialistas)
Desfechos Precisão do TPOT, modelo escolhido por especialista em machine learning, revisores especialistas de RM em 3 tipos de classificação (meduloblastoma vs. ependimoma vs. astrocitoma pilocítico) e classificação binária (meduloblastoma vs. não, ependimoma vs. não, astrocitoma pilocítico vs. não )
Principais Resultados Para a classificação de 3 critérios, o TPOT atingiu uma AUC de 0,91 com acurácia de 0,83, enquanto a pontuação do Qui-quadrado/Modelo Linear Generalizado teve uma AUC de 0,92 com acurácia de 0,74. O TPOT alcançou uma acurácia significativamente maior do que a avaliação qualitativa média por especialista em imagens de RM (0,83 vs. 0,54, P<0,001). Não foi observada significância estatística entre os dois modelos de machine learning (P=0,16). Para classificação binária, o TPOT alcançou uma AUC de 0,94 com precisão de 0,85 para meduloblastoma vs. não, AUC de 0,84 com precisão de 0,8 para ependimoma vs. não e AUC de 0,94 com precisão de 0,88 para astrocitoma pilocítico vs. não.
Comentário Um modelo de machine learning automático pode funcionar de forma semelhante a um modelo de machine learning com otimização manual por um especialista em aprendizado de máquina humano e melhor do que radiologistas humanos especialistas. Isso não é necessariamente surpreendente, pois o reconhecimento de padrões é um ponto forte domodelo machine learning. Apesar desses resultados, o modelo machine learning não elimina a necessidade do padrão de referência de diagnóstico histopatológico.
QUALIDADE E SEGURANÇA
Tendências no uso de imagens avançadas em departamentos de emergência pediátrica, 2009-2018
Marin JR, Rodean J, Hall M, et al. Trends in Use of Advanced Imaging in Pediatric Emergency Departments, 2009-2018.
JAMA Pediatr. Published online August 03, 2020.
https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.2209.
Pergunta(s) Como o uso de imagens avançadas mudou durante os últimos 10 anos nos departamentos de emergência pediátrica nos EUA?
Desenho Estudo transversal de 2009-2018
Local Estudo multicêntrico usando o Sistema de Informação em Saúde Pediátrica, um banco de dados que inclui dados de 52 hospitais infantis de cuidados terciários nos EUA
Participantes 32 departamentos de emergência, mais de 26 milhões de visitas à emergência pediátrica
Desfechos Mudança no uso de TC, ultrassonografia e imagens de ressonância magnética ao longo de 10 anos. Os desfechos secundários incluíram o tempo de permanência no pronto-socorro, hospitalizações e taxas de retorno ao DE de três dias.
Principais Resultados Houve um total de 26.082.062 atendimentos de emergência por 9.868.406 crianças. Imagem avançada (TC, US ou RM) foi realizada em 1.919.283 com um aumento de 6,4% das visitas em 2009 para 8,7% em 2018. O uso de TC caiu 1% (3,9% para 2,9%), mas a ultrassonografia aumentou 3,3 % (2,5% para 5,8%) e a RM 0,3% (de 0,3% para 0,6%). Todas as alterações foram consideradas estatisticamente significativas com P<0,001. No geral, as taxas de hospitalizações e de retornos a emergência em 3 dias diminuíram.
Comentário Nos últimos 10 anos, houve um aumento geral no uso de imagens avançadas para atendimentos de emergência pediátrica. O uso de TC diminuiu, enquanto o uso de modalidades não ionizantes, como US e RM, aumentou. Isso pode ser devido a campanhas como Image Gently e Choosing Wisely, bem como ao uso crescente do ultrassom no diagnóstico de patologias abdominais. Protocolos de RM mais rápidos e mais curtos agora podem ser usados para avaliar shunts sem sedação. O aumento geral no uso do US não é correspondido pela diminuição do CT, aumentando a possibilidade de que o US agora esteja sendo usado em excesso ou aplicado a uma gama mais ampla de indicações. As limitações deste estudo incluem a falta de avaliação das indicações e que apenas hospitais infantis de cuidados terciários foram incluídos, portanto, esses resultados podem não ser extensíveis para outros ambientes. Alguns hospitais de cuidados não terciários podem não ter a tecnologia ou treinamento/equipe de ultrassonografistas para escolher ressonância magnética ou US em vez de tomografia computadorizada.
References
