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Imagem Corporal
Achados de imagem extracardíacos relacionados a síndrome inflamatória multissistêmica em crianças com COVID-19
Felon III EP, Chen S, Ruzal-Shapiro CB, et al.
“Extracardiac imaging findings in COVID-19-associated multisystem inflammatory syndrome in children.”
Pediatric Radiology (2021) 51: 831-839.
https://doi.org/10.1007/s00247-020-04929-1.
Questionamento(s) Quais são os achados radiológicos extra cardíacos relacionados MIS-C (Síndrome inflamatória multissistêmica) em crianças e adultos?
Desenho Retrospectivo de abril a julho de 2020
Cenário Unicêntrico
Participantes 47 pacientes (idade média de 8.4 anos, entre 1.3 e 20 anos) com um total de 45 radiografias de tórax, 8 radiografias abdominais, 13 ultrassonografias ou ressonâncias magnéticas abdominais, 2 ultrassonografias de pescoço e 4 ressonâncias magnéticas de crânio.
Desfechos Achados radiológicos extra cardíacos.
Resultados O achado radiológico mais comum é a opacidade pulmonar na radiografia torácica (60%), seguido de espessamento peribrônquico (56%) e então, radiografias de tórax normais. O achado extrapulmonar mais comum foi ascite de pequeno volume (54%), seguido de espessamento da parede intestinal no quadrante inferior direito (23%), espessamento de parede de vesícula biliar (23%) e linfadenopatia (cervical e abdominal). Os achados neurológicos foram papiledema e sinais de anormalidade parieto-occipital bilateral.
Comentários O estudo evidencia os achados radiológicos mais comuns em pacientes com síndrome inflamatória multissistêmica, que são inespecíficos, pois se sobrepõem a características de outros achados de doença, como doença de Kawasaki. O pequeno número de participantes foi a limitação do estudo, particularmente o pequeno número de imagens transversais/ seccionais.
Ultrassonografia para o diagnóstico de má-rotação intestinal e volvo em crianças e adolescentes: uma revisão sistemática e metanálise
Nguyen HN, Kulkarni M, Jose J, et al.
“Ultrasound for the diagnosis of malrotation and volvulus in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis.”
Arch Dis Child (2021) 0: 1-8. Epub ahead of print: [10 May 2021].
doi:10.1136/ archdischild-2020-321082.
Questionamento(s) Qual é a precisão do ultrassom no diagnóstico de má-rotação com ou sem volvo em crianças e adolescentes em comparação com os padrões (cirurgia, radiografia de abdome, tomografia computadorizada e ressonância magnética)?
Desenho Revisão sistemática e metanálise (base de dados utilizadas incluem Ovid-MEDLINE, Embase, Scopus, CINAHL, Cochrane Library).
Participantes 17 estudos coorte ou transversais (2257 participantes) que avaliaram a performance do diagnóstico ultrassonográfico em pacientes com diagnóstico de má-rotação do intestino delgado com ou sem volvo em crianças (0-21 anos).
Desfechos Sumário sensível e específico para o uso de ultrassom com análise de subgrupo e meta-regressão.
Resultados Evidência moderada que sugere excelente acurácia de diagnóstico ultrassonográfico de má-rotação intestinal (sensibilidade de 94% e especificidade de 100%). Não houve diferença significativa entre radiografia e ultrassonografia na sensibilidade, no entanto a metanálise mostrou uma maior especificidade do ultrassom em relação à radiografia.
Comentários Os autores demonstraram evidência moderada para o uso de ultrassom para o diagnóstico de má-rotação intestinal com ou sem volvo. As limitações do estudo incluíram uma substancial heterogeneidade dos estudos utilizados. Mais estudos ultrassonográficos explorando a técnica e os sinais são incentivados, pois havia um número insuficiente de estudos para a análise de meta-regressão para alguns dos sinais ultrassonográficos.
Radiologia Intervencionista
Redução da dose de radiação durante a quimioterapia intra-arterial para retinoblastoma: uma análise retrospectiva de 96 intervenções pediátricas consecutivas usando cinco protocolos distintos
Monroe EJ, Chick JFB, Stacey AW et al.
“Radiation dose reduction during intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: a retrospective analysis of 96 consecutive pediatric interventions using five distinct protocols.”
Pediatric Radiology (2021) 51: 649-657.
https://doi.org/10.1007/s00247-020-04892-x.
Questionamento(s) Qual é o efeito de diferentes técnicas intra procedimento na exposição à radiação durante a quimioterapia intra-arterial (IAC)?
Desenho Estudo retrospectivo com a experiência de uma instituição com IAC de 2015 a 2020 com base em 5 tipos de protocolos de imagem (A, B, C, D e E) usando uma combinação de imagem uniplanar versus multiplanar e angiografia por subtração digital (DSA) versus uma técnica de angiografia por roadmap. A eliminação da sequência, a consolidação do biplano para a imagem apenas lateral e a substituição da angiografia por subtração digital pela angiografia do roadmap (mapa orientador do percurso real de uma artéria) constituíram, cada uma, uma mudança de protocolo.
Cenário unicêntrico
Participantes 24 pacientes submetidos a quimioterapia intra-arterial para retinoblastoma (um total de 96 tratamentos consecutivos e 109 tratamentos oculares foram realizados).
Desfecho O desfecho primário foi a exposição à radiação (definida como tempo de fluoroscopia e kerma no ar); desfechos secundários incluem sucesso da técnica (cateterismo da artéria oftálmica ou meningo lacrimal com administração completa de quimioterapia) e eventos adversos do procedimento (conforme definido pelas diretrizes de SIR).
Resultados O tempo médio de fluoroscopia foi de 6,4 ± 6,2 min (intervalo de 0,7-31,1 min) e o kerma no ar médio foi de 36,2 ± 52,2 mGy (intervalo de 1,4-215 mGy). O protocolo E incluiu apenas 3 sequências laterais usando apenas angiografia de roadmap negativo e teve o tempo médio de fluoroscopia mais curto (3,1 ± 3,2 min) e kerma no ar médio mais baixo (5,4 ± 4,2 mGy). A exposição à radiação também foi analisada ao longo do tempo, o que demonstrou uma redução no tempo médio de fluoroscopia (em 66,7%) e no kerma no ar médio (em 94,1%) na comparação do último quartil com o primeiro quartil. A taxa de sucesso da técnica ocular foi de 97,2% (tratamentos que falharam foram repetidos dentro de 1 semana e foram subsequentemente bem-sucedidos). Ocorreram 2 complicações principais (1,8%), que incluíram vasoespasmo da artéria oftálmica que não respondeu aos vasodilatadores para permitir a infusão de quimioterapia. Houve 4 complicações menores (3,7%), incluindo broncoespasmo (responsivo ao albuterol) e vasoespasmo da artéria femoral comum com pulsos fracos (responsivo ao aquecimento das pernas e aplicação de heparina em gotas).
Comentários Os autores mostraram que as revisões das técnicas de imagem de procedimento podem ser direcionadas para os princípios ALARA (As Low As Reasonably Achievable/Tão baixo quanto razoavelmente possível) para reduzir drasticamente a exposição à radiação durante IAC para retinoblastoma sem afetar adversamente o sucesso técnico ou a segurança. Foi particularmente interessante que nenhum dos 3 provedores (2 radiologistas neurointervencionista e 1 radiologista intervencionista pediátrico) tinha experiência em procedimentos específicos de IAC para retinoblastoma antes desta série. A natureza retrospectiva do estudo foi uma limitação porque não permitiu a formação de protocolos de consenso prospectivamente; as mudanças foram introduzidas gradualmente ao longo do tempo com base no critério do operador, reduções de dose observadas e maior experiência e conforto com o procedimento.
Uso de angioembolização em pacientes pediátricos politraumatizados com lesão esplênica contusa
Swendiman R, Abramov A, Fenton S, et al,
Use of angioembolization in pediatric polytrauma patients with blunt splenic injury,
Pediatr Surg. 2021, journal pre-proof,
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2021.04.014.
Questionamento(s): Quais são os resultados da angioembolização (EA) após trauma esplênico contuso pediátrico? Eles diferem entre centros de trauma adulto e pediátrico?
Desenho: Estudo de coorte retrospectivo ao longo de 5 anos (2010-2015).
Cenário: Consulta multicêntrica do National Trauma Data Bank.
Participantes: 14.027 crianças com trauma esplênico contuso, 514 submetidas à angioembolização
Desfecho: Diferenças nos resultados de angioembolização e trauma esplênico entre centros de trauma pediátrico e centros de trauma adulto. Os resultados medidos incluíram esplenectomia e mortalidade.
Resultado Principal: Os pacientes que foram aos centros de trauma pediátrico eram mais jovens (12,1 anos versus 14,8 anos) e menos propensos a estar em choque (33,3% versus 41,9%) do que aqueles que foram aos centros de trauma adulto. Os pacientes dos centros de trauma adulto também tiveram trauma esplênico mais grave (77,6% lesão de grau 3 ou maior versus 51,9%). Das 14.027 crianças com trauma esplênico isolado, 514 foram submetidas a EA (3,7%). Os pacientes submetidos a angioembolização apresentaram taxas mais baixas de esplenectomia (OR 0,16). No entanto, não houve diferença na mortalidade entre centros de trauma pediátrico e centros de trauma adulto em lesões de alto grau.
Comentários: No geral, os pacientes com trauma esplênico fechado que foram submetidos a angioembolização tiveram taxas mais baixas de esplenectomia, sem diferença na taxa de mortalidade. No entanto, os pacientes que foram aos centros de trauma pediátrico eram mais propensos a sofrer intervenção (AE ou esplenectomia) do que os pacientes que se foram aos centros de trauma adulto. Isso pode ser devido em parte aos dados demográficos dos pacientes, já que os pacientes nos centros de trauma adulto eram mais velhos e sofreram lesões mais graves. Também pode ser em parte devido à propensão para o tratamento não cirúrgico de pacientes pediátricos em hospitais pediátricos dedicados. Portanto, em geral, os centros de trauma pediátrico têm uma taxa de recuperação esplênica mais alta.
Imagem Musculoesquelética
Precisão da Tomografia Computadorizada (TC) para medir a anteversão do colo do fêmur em crianças com luxação congênita do quadril verificada por meio da tecnologia de impressão 3D
Cai Z, Piao C, Zhang T, et al.
“Accuracy of CT for measuring femoral neck anteversion in children with developmental dislocation of the hip verified by using 3D printing technology.”
Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2021) 16;256: 1-8.
https://doi.org/10.1186/s13018-021-02400-x.
Questionamento(s): Qual é a precisão dos métodos de TC na medição do ângulo de anteversão do colo femoral (FNA) usando a tecnologia de impressão 3D para verificação e qual é o valor clínico?
Desenho: Estudo retrospectivo
Cenário: Unicêntrico
Participantes: 68 crianças com luxação congênita de quadril unilateral.
Desfecho: TC em 2D e TC em 3D com medições de anteversão do colo femoral com repetição de cada medição após 3 meses, respectivamente, em comparação com as medições de anteversão do colo femoral feitas pelo modelo de fêmur impresso em 3D.
Resultados: Os resultados das medidas de anteversão do colo femoral foram estatisticamente diferentes entre TC em 2D e TC em 3D (p = 0,006) e entre TC em 2D e impressão 3D (p = 0,007). Não houve diferença significativa entre as medidas de anteversão do colo feitas em TC em 3D e impressão 3D (p = 0,081). Além disso, a consistência dos observadores intra e interobservadores era ruim nas TC em 2D, mas era boa nas TC em 3D.
Comentários: Usando o método impressão 3D para verificação, os autores puderam confirmar a precisão e confiabilidade do TC em 3D em relação ao TC em 2D para medir a anteversão do colo femoral. As limitações do estudo incluem o pequeno tamanho da amostra e a falta de acompanhamento em longo prazo.
Menisco discóide pediátrico: os recursos da ressonância magnética, juntamente com os sintomas clínicos, podem prever a necessidade de cirurgia?
Hesse D, Finlayson C, Gladstein A, et al.
Pediatric discoid meniscus: can magnetic resonance imaging features coupled with clinical symptoms predict the need for surgery?
Pediatr Radiol 2021, published online,
https://doi.org/10.1007/s00247-021-05063-2.
Questionamento(s): Os achados na ressonância magnética (RM) do menisco discóide intacto, junto com a história clínica, podem prever a necessidade de cirurgia?
Desenho: Estudo de coorte retrospectivo ao longo de 11 anos de 2008-2019
Cenário: Unicêntrico, Lurie Children’s Hospital, Chicago IL
Participantes: 71 pacientes com menos de 18 anos de idade com RM mostrando menisco discóide intacto.
Desfecho: Achados de ressonância magnética do menisco discóide, incluindo dimensão craniocaudal, dimensão transversal, relação da dimensão transversal e do platô tibial e aumento do sinal intrameniscal. A história clínica foi baseada na dor no joelho, sintomas mecânicos e tipo de tratamento.
Resultado Principal: Todos os 71 pacientes tinham menisco discóide em pelo menos um joelho e, desses, 7 tinham menisco discóide de ambos os joelhos, em um total de 78 joelhos. 14 necessitaram de manejo operatório (18%). Os pacientes que necessitaram de cirurgia tiveram dimensões transversais significativamente maiores (P = 0,045) e relação da dimensão transversal e platô tibial maior que 0,47 (P = 0,036) do que os pacientes não cirúrgicos. As diferenças no comprimento craniocaudal não foram estatisticamente diferentes. Outros preditores estatisticamente significativos de intervenção cirúrgica foram aumento do sinal intra meniscal na RM e sintomas mecânicos, como dor no joelho e travamento.
Comentários: O melhor preditor para o tratamento cirúrgico do menisco discóide são os sintomas mecânicos, como joelho travado ou dor. No entanto, este estudo mostra que as dimensões transversais, a relação da dimensão transversal e platô tibial e o aumento do sinal intra meniscal também podem ajudar a prever a cirurgia no futuro. Talvez a relação da dimensão transversal e platô tibial seja uma medida melhor, pois leva em consideração o tamanho do joelho do paciente. As limitações deste estudo incluem um pequeno tamanho da amostra e o tempo após acompanhamento; não leva em consideração nenhuma cirurgia que os pacientes possam ter feito quando adultos. Além disso, a maioria dos pacientes com menisco discóide apresenta inicialmente lacerações e, portanto, esses resultados podem não ser aplicáveis à maioria dos pacientes com menisco discoide.
Predição de derrame articular do quadril de alto grau com radiografias simples em crianças: um estudo comparativo com ressonância magnética.
Cha Y, Kang MS, and Park SS.
“Prediction of high-grade hip joint effusion with simple radiographs in children: a comparative study with magnetic resonance imaging.”
Pediatric Emergency Care (2021) 37;5: e255-e260.
Questionamento(s): Qual é o valor preditivo do alargamento do espaço articular assimétrico em radiografias para a presença de derrame articular do quadril em crianças com dor unilateral no quadril ou claudicação?
Desenho: Estudo retrospectivo de projeto de 2000 a 2017.
Cenário: Unicêntrico
Participantes: Pacientes (entre 6 e 17 anos) que foram submetidos a radiografia e ressonância magnética.
Desfecho: Medidas em radiografias (gap superior, gap medial e distância entre as linhas ilioisquiáticas (ou lágrimas de kohler)), grau de derrame do quadril na ressonância magnética (0 = nenhum, 1 = mínimo, 2 = ao redor da cabeça do fêmur e 3 = distensão dos recessos capsulares), especificidade e sensibilidade de radiografias de quadril e ressonância magnética. Um modelo preditivo foi criado usando análise de partição recursiva (RPA, um método estatístico) para determinar os valores de corte de dicotomização mais eficazes com relação à diferença de gap superior, diferença de gap medial, diferença de gap medial e superior, razão de diferença de gap superior, razão de diferença de gap medial e relação de diferença de gap medial e superior. A análise multivariada foi realizada no sexo e a razão de diferença de gaps medial e superior foram independentemente associados com derrame articular do quadril de alto grau (graus 2 ou 3).
Resultado Principal: A especificidade da radiografia para derrame articular foi de 80%, enquanto a sensibilidade foi baixa (40-50%). Independentemente do sexo, as crianças com maior razão de diferença dos gap medial e superior apresentaram a maior probabilidade de derrame articular de alto grau. Crianças do sexo masculino com menor razão de diferença apresentaram probabilidade moderada e crianças do sexo feminino com menor razão de diferença apresentaram a menor probabilidade de derrame articular de alto grau.
Comentários: Os autores concluíram que, para crianças de 6 anos ou mais, o alargamento do espaço articular assimétrico nas radiografias tem alta especificidade para a presença de derrame articular de alto grau, e avaliação adicional com US ou RM seria necessária. No entanto, uma grande limitação do estudo é que derrames de baixo grau ou derrames bilaterais da articulação do quadril podem ser perdidos com base neste modelo preditivo. O viés de seleção também esteve presente neste estudo, pois os pacientes que realizaram radiografias e ressonância magnética apresentavam, anteriormente, sintomas clínicos mais graves ou valores laboratoriais anormais. Além disso, os pacientes que não cooperaram (ou seja, com menos de 6 anos de idade) ou tiveram posicionamento assimétrico nas radiografias foram excluídos totalmente do estudo, de modo que os resultados não podem ser generalizados para esses outros grupos.
Taxa de reconhecimento de trauma não acidental por um residente: quão bem se sai residentes atuam?
Sharma P, Rajderkar, Slater R, et al.
Rate of resident recognition of nonaccidental trauma: how well do residents perform?
Pediatr Radiol 2021, published online,
https://doi.org/10.1007/s00247-020-04908-6
Questionamento(s): Quão bons são os residentes de radiologia de plantão na detecção de traumas não acidentais (NAT)?
Desenho: Wisdom in Diagnostic Imaging Emergent/Critical Care Radiology Simulation (WIDI SIM), uma simulação bem testada e comprovada que avalia a preparação dos residentes. Estudo de mais de 4 anos (2014-2017).
Cenário: 29 programas de residência em radiologia nos Estados Unidos.
Participantes: 675 residentes de radiologia – 427 R1, 202 R2, 28 R3, 18 R4.
Desfecho: A capacidade dos residentes de identificarem de forma independente achados consistentes com traumas não acidentais. Cada ano de teste os resultados da pesquisa de caso / esqueleto mudaram.
Resultado Principal: O teste no primeiro ano exigia que os residentes identificassem as fraturas metafisárias e posteriores das costelas. 71% dos residentes identificaram corretamente os resultados, com percentuais mais elevados entre os residentes mais experientes. O teste no segundo ano exigia que os residentes identificassem uma fratura de crânio, com apenas 20% dos residentes relatando corretamente o achado. O 3º ano exigiu a identificação de fraturas de diferentes idades (costelas e fêmur) com 79% dos residentes relatando corretamente o achado (novamente com melhor precisão entre os residentes experientes). Finalmente, o 4º ano exigiu a identificação de fraturas de costelas em idades variadas em uma única radiografia de tórax em AP. Apenas 10% dos residentes relataram corretamente o achado com os maiores percentuais entre os residentes do segundo ano e o pior entre os do quarto ano.
Comentários: A identificação imediata e precisa de traumas não acidentais é imprescindível e a radiologia desempenha um papel importante no processo. Em muitas instituições acadêmicas, os residentes fazem plantões noturnos independentes e precisam estar familiarizados com os sinais de traumas não acidentais. Este estudo mostra que os residentes, especialmente os residentes mais experientes, podem identificar achados clássicos de traumas não acidentais, como fraturas metafisárias e posteriores das costelas. No entanto, eles não funcionam tão bem quando os achados são mais sutis (fraturas do crânio) ou se o foco não são pesquisas esqueléticas ou destinadas a avaliar principalmente para traumas não acidentais, como radiografias de tórax de rotina. Isso levanta a preocupação de que os residentes podem não ser capazes de reconhecer traumas não acidentais tão bem quanto desejado e é provável que haja uma necessidade de um treinamento mais rigoroso em relação ao reconhecimento de traumas não acidentais antes e durante a plantões independentes.
Neurorradiologia
Macrocefalia assintomática: escanear ou não escanear
Thomas C, Kolbe A, Binkovitz L, et al.
Asymptomatic macrocephaly: to scan or not to scan.
Pediatr Radiol, 2021, 51:811-821,
https://doi.org/10.1007/s00247-020-04907-7.
Questionamento(s): Qual é a utilidade da triagem de ultrassom (US) transfontanela em bebês assintomáticos com macrocefalia? Quais são os fatores clínicos associados a descobertas ultrassonográficas significativas?
Desenho: Estudo retrospectivo de 20 anos. De janeiro de 1997 a junho de 201.
Cenário: Unicêntrico: Mayo Clinic, Department of Radiology, Rochester, MN.
Participantes: 440 lactentes abaixo de 12 meses que passaram por US transfontanela por rápido crescimento do perímetro cefálico.
Desfecho: Achados de US transfontanela e qualquer patologia significativa associada. O perímetro cefálico ao nascimento e no momento da ultrassonografia, bem como quaisquer sinais e sintomas clínicos que possam ser atribuídos a algum processo intracraniano, bem como quaisquer achados em tomografia computadorizada ou ressonância magnética também foram analisados.
Resultado Principal: Os laudos de ultrassom foram inicialmente categorizados como: normal (64%), achado incidental (31%), indeterminado mas potencialmente significativo (3,8%) ou significativo (1,4%). 34 casos classificados como normais ou incidentais foram submetidos a exames de imagem adicionais com diagnósticos minimamente alterados – eles permaneceram normais ou incidentais e nenhum diagnóstico significativo foi feito. 17 crianças foram classificadas como indeterminadas e 14 foram submetidas a exames de imagem subsequentes, com 2 apresentando hemorragia subdural. Todos os 8 casos caracterizados como significativos foram submetidos a exames de imagem subsequentes – 2 tiveram tumores que exigiram ressecção, 2 tiveram estenose aquedutal requerendo shunt, 3 tiveram hematomas subdurais com um requerendo drenagem, 1 teve um grande cisto aracnóide que foi acompanhado. Dos fatores clínicos estudados, o único estatisticamente significativo associado aos achados foi o aumento do perímetro cefálico ao nascer.
Comentários: A maioria dos exames US realizados para macrocefalia assintomática serão normais. Patologias significativas também são facilmente identificadas usando US transfontanela. Portanto, a US tranfontanela e o acompanhamento clínico são confiáveis para a detecção ou exclusão de patologias relevantes. Para os casos classificados como indeterminados, o acompanhamento pode ser realizado com tomografia computadorizada / ressonância magnética ou acompanhamento clínico com medidas de perímetro cefálico e monitoramento de sintomas. As limitações deste estudo incluem sua natureza retrospectiva e que não poderia ser confirmado se os pacientes posteriormente recebessem cuidados em uma instituição diferente.
Qualidade e Segurança
Associação de Guidelines Clínicos e Apoio à Decisão com o uso de TC em Pediatria no Traumatismo Craniano Leve
Marin J, Rodean J, Mannix R, et al,
Association of Clinical Guidelines and Decision Support with CT use in Pediatric Mild Traumatic Brain Injury,
Pediatr 2021, journal pre-proof,
https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.04.026
Questionamento(s): Ter guidelines clínicos (GC) e protocolo clínico-assistencial (PCA) em vigor reduz a taxa de TC no cenário de lesão cerebral traumática (TCE).
Desenho: Estudo transversal de mais de 4 anos (2015-2019).
Cenário: Multicentrico com mais de 45 pronto-socorros (PS) pediátricos no Sistema de Informação do Hospital Pediátrico.
Participantes: 216.789 crianças com TCE.
Desfecho: O desfecho primário foi a associação de GC e PCA clínica com o uso de TC de crânio. Os desfechos secundários incluíram tempo de internação e taxas de retorno ao pronto-socorro de 3 dias com taxas de admissão no retorno.
Resultado Principal: das 216.789 crianças com TCE, 20,3% (44.114) tinham tomografias computadorizadas. Dos 45 PS estudados, 17 (37,8%) tinham GC, 9 (20%) tinham PCA clínica e 19 (42%) não tinham. Os PS que tinham GC ou PCA clínica tinham menor chance de realizar TC para TCE. PS com PCA clínica tiveram um odds ratio menor (0,52) do que PS com GC (0,83). PS, tempo de internação e taxas de retorno não diferiram entre os grupos.
Comentários: Este estudo demonstra que o uso de GC e PCA clínica pode ajudar a reduzir o número de TCs de crânio realizadas para TCE em crianças. No entanto, este estudo foi realizado em hospitais pediátricos especializados, familiarizados com a avaliação e o tratamento de TCE pediátrico específico. Portanto, a implementação de GC e PCA pode não ser viável em hospitais não especializados. Além disso, GC e PCA podem não ser padronizados entre as instituições. As limitações deste estudo incluem dados clínicos limitados e a taxa de TCE pode ter sido sub-representada, uma vez que apenas pacientes com diagnóstico primário de TCE foram incluídos.
References
