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Pneumatose intestinal após transplante de células tronco hematopoiéticas: quando não fazer nada é suficiente.
Wallace G, Rosen N, Towbin AJ et al. Pneumatosis intestinalis after hematopoietic stem cell transplantation: when not doing anything is good enough.
J Ped Surg 2021. Journal Pre-Proof.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2020.12.020
Hipótese: Qual é a importância e manejo clínico da pneumatose intestinal (PI) em pacientes receptores de transplante de célula tronco hematopoiética (HSCT)
Design: estudo retrospectivo de janeiro de 2008 até novembro 2019.
Estudo em único centro.
Participantes: 53 recipientes de HSCT com evidência radiológica de PI.
Achados: Apresentação clínica de PI (características da doença, tempo de diagnóstico após transplante, sintomas, tempo de resolução de PI), manejo clínico e achados.
Resultados: O tempo médio de diagnóstico foi de 113 dias (IQR 34-136 dias) após transplante. Seis pacientes (11%) eram assintomáticos quando PI foi identificado em estudos radiológicos realizados por causa de outras indicações, como colocação de cateteres para alimentação ou procedimentos pós-operatórios (endoscopia, intubação e etc). 47 pacientes (89%) apresentaram dor abdominal, distensão ou diarreia. 43 pacientes (81%) não tiveram uma intervenção clínica por conta de PI; eles foram monitorados de perto. Os 10 pacientes restantes receberam manejo clínico conservador para pacientes internados, que consistia em monitoramento diário e, pelo menos duas vezes por semana, consultas clínicas para pacientes não-internados. Esses pacientes receberam hidratação intravenosa se necessário. Nenhum paciente recebeu tratamento cirúrgico. O tempo médio para resolver PI foi de 15 dias (IQR 3-61 dias). Oito pacientes morreram até 100 dias com o diagnóstico de PI, mas isquemia de intestino não foi causa de morte em nenhum paciente.
Comentário: Pneumatose intestinal pode ser vista em pacientes receptores de HSCT que recebem terapia sistêmica de esteroides. Esse estudo descreve suas características clínicas e demonstra que manejo clínico conservador tem obtido muito sucesso nesses pacientes. Dessa forma, decisões devem ser guiadas pelos sintomas clínicos relevantes, em vez da presença ou ausência de PI. É importante reconhecer que embora PI em pacientes receptores de HSCT podem raramente resultar em complicações cirúrgicas, avaliação cirúrgica é necessário em casos de mudanças clínicas agudas.
Uso da ultrassonografia de intestino delgado para predizer resposta a indução por infliximab em pacientes pediátricos com Doença de Crohn.
Dolinger MT, Choi JJ, Phan BL et al. Use of small bowel ultrasound to predict response to infliximab induction in pediatric Crohn’s disease.
J Clin Gastroenterol 2020;00:1-4.
DOI: 10.1097/MCG.0000000000001367
Hipótese: Qual a utilidade da ultrassonografia (US) de intestino delgado como uma ferramenta não invasiva para avaliar a resposta indutora do infliximab (IFX) em pacientes pediátricos com Doença de Crohn (DC)?
Design: estudo prospectivo
Estudo em centro único.
Participantes: 15 pacientes no estudo, 13 pacientes incluídos na análise (2 pacientes foram excluídos devido a recusa de manutenção da cobertura do seguro de saúde e inabilidade de completar a terapia).
Intervenção: US de intestino delgado no início (T0) e na semana 14 (T14)
Achados: O achado primário descreve alterações em parâmetros do US de intestino delgado antes e após indução e como estes estão associados com respostas clínicas e de biomarcadores: comprimento máximo do segmento envolvido (comprimento do segmento do intestino e sua mensuração em centímetros), hiperemia da parede do intestino, espessamento da parede intestinal > 3 cm, estenoses, aumento da ecogenicidade e espessamento dos planos adiposos, líquido livre, abscesso, e/ou obstrução e avaliação qualitativa da dilatação intestinal (nula, leve, moderada, ou grave), grau do peristaltismo (diminuído, normal, levemente aumentado, moderadamente aumentado, ou gravemente aumentado) e a quantidade de fezes evacuadas (normal, levemente aumentado, moderadamente aumentado, ou gravemente aumentado). A resposta clínica mensurada foi a obtenção de remissão livre de esteróides. Biomarcadores analisados foram a razão de sedimentação dos eritrócitos (ESR), proteína C-reativa (PCR), calproteína fecal (CF) e weighted Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (xPCDAI).
Resultados: houve uma redução na hiperemia da parede intestinal e a extensão de segmento intestinal acometido após a indução. Redução da CF na semana 1 (T1) moderadamente correlacionado com a diminuição do segmento intestinal acometido (r=0,57, p=0,04). Nenhuma correlação foi vista com espessamento parietal, hiperemia da parede intestinal, ESR, PCR ou atividade da doença após indução. Sob o aspecto clínico, todos os 13 pacientes que foram submetidos à terapia de indução alcançaram remissão livre de esteroides e obteviveram redução significativa em wPCDAI (p<0,001), ESR (p=0,001), e PCR (p=0,01). Dos 13 pacientes, 9 mostraram redução da CF após indução (p=0,06).
Comentário: Os autores concluíram que hiperemia da parede intestinal é o primeiro parâmetro na US de intestino delgado a mudar, como resposta a indução pelo infliximab. Maiores limitações incluem tamanho de amostra pequeno e curto período de acompanhamento.
BREAST IMAGING
Classificação de ultrassonografia de mama pelo Sistema BI-RADS em pacientes pediátricos e adolescentes superestima probabilidade de malignidade.
Davis J, Liang J, Roh A et al.
Use of Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS) ultrasound classification in pediatric and adolescent patients overestimates likelihood of malignancy.
J Ped Surg 2021. Journal Pre-proof.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2020.12.025
Hipótese: Qual é a importância da classificação de lesões mamárias malignas pela classificação BI-RADS na ultrassonografia?
Design: estudo retrospectivo.
Estudo multicêntrico (3 centros): exames foram interpretados independentemente por radiologistas especializados em mama.
Participantes: 227 pacientes com ultrassonografia disponível, menores que 21 anos com patologia de mama (com exceção de ginecomastia, abscesso, ou mastite aguda) foram incluídos desde janeiro de 2003 até novembro de 2016. Tumores filoides foram incluídos como benignos ou malignos baseado na documentação clínica.
Intervenção: Classificação por BI-RADS comparado com diagnóstico histopatológico.
Achados: proporção da avaliação por BI-RADS aplicado na ultrassonografia, proporção de cada categoria BI-RADS (1, 2, 3, 4 ou 5), razão falso-positivo.
Resultados: avaliação por BI-RADS foi aplicada em 84,1%. 4 pacientes (1,8%) foram classificados como BI-RADS 1 (negativo ou sem achados), 38 pacientes (16,7%) foram classificados como BI-RADS 2 (benigno, 0% de malignidade), 24 pacientes (10,6%) receberam categoria BI-RADS 3 (provavelmente benigno, <2% maligno), 124 pacientes (54,6%) receberam categoria BI-RADS 4 (suspeita para malignidade, 2-94% malignidade), e um paciente (0,4%) foi classificado como BI-RADS 5 (alta suspeita para malignidade, > 95% para malignidade). Pacientes classificados nas categorias BI-RADS 4 e 5 foram submetidos à biópsia e a razão de malignidade nessas categorias foi de 0%. Assim, houve uma razão de 100% de falso-positivo para BI-RADS 4 e 5. Inclusive, o único paciente classificado com BI-RADS 5, na verdade, apresentava necrose gordurosa.
Comentário: os autores concluíram que o uso de BI-RADS em pacientes pediátricos e adolescentes superestima o risco de malignidade. Assim, o BI-RADS não é válido para essa população. Isso não é uma surpresa, visto que a classificação BI-RADS foi desenvolvida para pacientes adultos. É importante avaliar porque a maioria desses relatos de ultrassonografia de mama usam o BI-RADS em pacientes pediátricos e adolescentes. Não está claro porque somente 84,1% dos pacientes tiveram avaliação pelo BI-RADS. Os autores listaram patologias benignas dos 15,9% restantes que não receberam avaliação BI-RADS. Seria bom esclarecer as razões, por exemplo, se isso foi devido a inconsistência da prática clínica. Além disso, os autores sugeriram que se a classificação BI-RADS for usada em pacientes pediátricos e adolescentes, então a recomendação de biópsia associada deveria ser descartada.
CARDIAC IMAGING
Achados no ecocardiograma em pacientes pediátricos com síndrome inflamatória multissistêmica associada ao COVID-19 nos Estados Unidos.
Matsubara D, Kauffman HL, Wang Y et al.
Echocardiographic findings in pediatric multisystem inflammatory syndrome associated with COVID-19 in the United States.
JACC 2020;76(17):1947-61.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.08.056
Hipótese: Quais são as manifestações anatômicas e funcionais do ecocardiograma na síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P)? A MIS-C está associada com função sistólica e diastólica reduzida, similar a outras miocardites virais?
Design: estudo retrospectivo de abril até junho de 2020.
Único centro (The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA).
Participantes: 28 pacientes com SIM-P, 20 pacientes com Síndrome de Kawasaki (DK) e 20 pacientes saudáveis como grupo controle.
Intervenção: parâmetros ecocardiográficos na fase aguda da doença (SIM-P e DK) e durante o período subjugado do grupo SIM-P (5.2+-3 dias).
Achados: dilatação da artéria coronária, função sistólica e diastólica ventricular esquerda por parâmetros de deformação (incluindo tensão longitudinal, razão de tensão longitudinal, razão da tensão diastólica longitudinal precoce e pico de tensão do átrio esquerdo), e lesão miocárdica.
Resultados: 1 dos 28 pacientes com SIM-C-P manifestaram dilatação/ectasia da artéria coronária. A função sistólica ventricular esquerda foi pior nos pacientes com SIM-P comparado tanto com pacientes saudáveis do grupo controle, quanto dos pacientes com DK (LVEF 5% vs 64% vs. 66%, p<0,001 e p=0,003). A função diastólica ventricular esquerda, em relação a todos os parâmetros de deformação foi pior em pacientes com SIM-P. Em pacientes com SIM-P, os preditores mais importantes associados com lesão miocárdica, definido pela elevação de biomarcadores de BNP e/ou troponina-I, foram tensão longitudinal, tensão global em circunferência, tensão do átrio esquerdo e pico de tensão longitudinal da parte livre do ventrículo direito.
Comentário: O estudo conclui que as artérias coronárias podem ser poupadas em pacientes com SIM-P, mas a disfunção cardíaca é mais comum do que em pacientes com DK. No entanto, a pequena amostra e pouca disponibilidade de acompanhamento longitudinal prolongado são limitações grandes desse estudo.
CHEST IMAGING
Metástase pulmonar atípica em crianças: revisão de padrões de imagem.
Gagnon MH, Wallace AB, Yedururi S et al.
Atypical pulmonary metastases in children: pictorial review of imaging patterns.
Pediatric Radiology 2021;51:131-139.
https://doi.org/10.1007/s00247-020-04821-y
Hipótese: Quais são os achados de imagem na metástase pulmonar atípica em crianças?
Design: revisão pictórica
Comentário: Metástase pulmonar típica em crianças em geral se apresentam sob forma de nódulos sólidos, circunscritos, em geral nas bases do pulmão. Esse artigo demonstra as apresentações atípicas: nódulos calcificados ou escavados, halo peritumoral, embolia tumoral, nódulos miliares, linfangite carcinomatosa, metástase pleural, pneumotórax espontâneo, e atelectasia/colapso lobar — de metástase pulmonar de tumores primários pediátricos. É importante para os radiologistas reconhecerem essas apresentações atípicas para evitar subdiagnóstico.
Utilização do angiotomografia computadorizada para avaliação de suspeita de embolia pulmonar no departamento de emergência pediátrica terciária.
Barrera CA, Otero HJ, Fenlon E et al. CTA utilization for evaluation of suspected pulmonary embolism in a tertiary pediatric emergency department.
Clinical Imaging 2020;0(00). Journal Pre-Proof.
https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2020.12.024
Hipótese: Quais são as alterações no uso de angiotomografia de tórax (CTA) para avaliar suspeitas de embolia pulmonar (EP)? Qual a razão positiva de achados auxiliares para estudos negativos para EP?
Design: Estudo retrospectivo de 2005 a 2007.
Centro único
Participantes: 307 CTAs de tórax para suspeita de EP foram incluídos.
Achados: razão de positividade para EP em CTAs de tórax, razão de negatividade em CTA de tórax, razão de negatividade em CTA de tórax, mas positividade nos achados auxiliares.
Resultados: 50 casos (16%) foram classificados como positivos, 91 casos (30%) foram negativos, mas positivos nos exames auxiliares, cujos principais foram efusões pleurais e pneumonia. O número de CTAs de tórax para EP aumentou em 3,2 estudos por ano, mas a razão de CTAs de tórax positivo para exames auxiliares e positivo para EP foi estável com o passar do período de tempo do estudo (1.5 e 0.3, respectivamente).
Comentário: O estudo afirma que a taxa de CTAs para avaliação de EP aumentou com o tempo mas a taxa geral de diagnóstico de EP permaneceu estável. Isso ocorre de forma similar nos adultos. O estudo descreve achados auxiliares comuns para o diagnóstico de EP. Limitações incluem uma natureza retrospectiva do design de estudo e dados limitados (como a falta de revisão de imagem e exclusão de exames CTA externos).
INTERVENCIONAL RADIOLOGY
Ablação mecânica endovenosa de varizes nos pacientes pediátricos com Síndrome de Klippel- Trenaunay: viabilidade, segurança, e resultados iniciais.
Lambert G, Teplisky D, Cabezas M et al.
Mechanical endovenous ablation of varicose veins in pediatric patients with Klippel-Trenaunay Syndrome: feasibility, safety, and initial results.
J Vasc Interv Radiol 2021;32:80-86.
https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.019
Hipótese: Qual a viabilidade, segurança e resultados da ablação endovenosa para tratamento de veias ectasiadas nos pacientes com Síndrome Klippel- Trenaunay (SKT)?
Design: Estudo retrospectivo
Centro único.
Participantes: 11 pacientes pediátricos (13 procedimentos) foram incluídos (idade média de 11,9 anos, entre 4 e 16 anos).
Achados: Razão de sucesso, razão de oclusão primária, efeitos colaterais, e razão de recanalização.
Resultados: Todos os 13 pacientes alcançaram sucesso técnico e oclusão primária, que durou por um ano. No acompanhamento, 2 dos 13 pacientes (18%) mostrou recanalização parcial com recorrência de sintomas. Um procedimento MOCA refeito obteve sucesso em ambos os pacientes. Sem eventos adversos.
Comentário: Tratamento cirúrgico da SKT foi feito com sucesso com técnicas radiológicas minimamente invasivas, incluindo escleroterapia, embolização, e mais recentemente, remoção endovenosa termal, como a radiofrequência e a remoção por laser. MOCA é uma técnica mais recente que combina dano mecânico e dano químico via agente esclerosante sob o endotélio venoso. Diferente das técnicas anteriores de remoção, MOCA não requer anestesia e não está associada com complicações termais. Esse estudo mostra que MOCA é uma opção de tratamento segura e eficiente para a população. As principais limitações do estudo incluem um tamanho de amostra pequeno e que não definiu precisamente a viabilidade do procedimento.
NEURORADIOLOGY
Manejo da hidrocefalia nas crianças: imagem anatômica de derivação ventriculoperitoneal e suas complicações.
Khalatbari H and Parisi MT.
Management of hydrocephalus in children: anatomic imaging appearances of CSF shunts and their complications.
AJR 2021;216:187-199.
https://doi.org/10.2214/AJR.20.22888
Hipótese: Como é o manejo das hidrocefalias e a avaliação de derivação ventriculoperitoneal (DVP)?
Design: revisão
Comentário: Esse é uma revisão detalhada, educacional da hidrocefalia na população pediátrica com o foco primário no seu manejo. Os autores descreveram a anatomia e mecanismos das variadas DVP. Amostras de protocolos de TC e RM foram oferecidas durante a discussão das diferentes modalidades usadas para avaliar hidrocefalia e shunts. O artigo conclui com complicações do shunt e uma breve revisão sobre o assunto.
AI & MACHINE LEARNING
Desenvolvendo qualidade de imagem e reduzindo dose de radiação da tomografia computadorizada pediátrica utilizando reconstrução deep learning.
Brady SL, Trout AT, Somasundaram E et al.
Improving image quality and reducing radiation dose for pediatric CT by using deep learning reconstruction.
Radiology 2021;298:180-188.
https://doi.org/10.1148/radiol.2020202317
Hipótese: como o algoritmo de reconstrução deep learning (DLR) afeta a qualidade da imagem e dose de radiação da tomografia computadorizada (TC) pediátrica?
Design: estudo retrospectivo usando dados randomizados de TCs realizadas de fevereiro a dezembro de 2018.
Único centro (Cincinnati Children’s Hospital Medical Center).
Participantes: 4 estruturas anatômicas foram selecionadas para revisão: veia ázigos, veia hepática direita, ducto biliar comum e artéria mesentérica superior de 19 pacientes (total de 152 séries).
Intervenção: comparação objetiva do Advanced Intelligent Clear-IQ Engine, o algoritmo DLR (desenvolvido pelo Canon Medical Systems) versus filtered back projection (FBP) existente, statistical-based iterative reconstruction (SBIR), e model-based iterative reconstruction (MBIR). Uma comparação subjetiva realizada por 3 radiologistas pediátricos foi realizada para validação.
Achados: achados objetivos incluíram qualidade da imagem (como detecção do objeto e diferença de contraste) e estimação de redução de dose. Além disso, achados observacionais incluíram graduações (escala de 1-10) de definição, quantum noise level, e conspicuidade do objeto.
Resultados: DLR demonstrou detecção de objeto melhorada comparado com FBR (em 51%), SBIR (em 18%) e MBIR (em 11%). DLR também mostrou ter redução de dose 52% maior que SBIR. DLR foi preferido em relação a FBR, SBIR ou MBIR pelos radiologistas.
Comentário: O estudo demonstra que esse algoritmo DLR conseguiu melhorar a qualidade da imagem e obteve maior redução de dose de radiação em relação aos outros algoritmos. Os autores estão cientes das maiores limitações incluindo pequeno tamanho de amostra, estudo retrospectivo, e falta de avaliação patológica.
References
