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Performance diagnóstica de exames de imagem na embolia pulmonar em pacientes com história de asma
Matthew S. Lazarus, Yoel Kim, Bertin Mathai, Jeffrey M. Levsky, Leonard M. Freeman, Linda B. Haramati and Renee M. Moadel
J Nucl Med 2021; 62(3): 399-404;
DOI: https://doi.org/10.2967/jnumed.120.242776.
Contexto:
Defeitos de perfusão com padrão de “mismatch” em exames de cintilografia de ventilação/perfusão (VQ) ou defeitos de enchimento no contraste em angiotomografia de pulmão são evidências encontradas em modalidades de imagem utilizadas para identificar a presença de tromboembolismo pulmonar (TEP). Cintilografia VQ apenas de perfusão também pode ser realizada e está sendo cada vez mais usada no contexto de avaliação pulmonar no COVID-19. As apresentações agudas de asma e TEP podem ser de difícil distinção clínica, e há também desafios adicionais na interpretação das imagens de pacientes com asma sendo submetidos a pesquisa para descartar TEP. Em apresentações agudas da asma, a broncoconstrição pode causar defeitos de “mismatch” na ventilação ou “match” em VQ. A taquipnéia pode resultar em uma angiotomografia de pulmão não-diagnóstica.
Objetivo:
Determinar se a confiabilidade do VQ e/ou da angiotomografia de pulmão é prejudicada para descartar TEP em pacientes com asma.
Métodos:
Esse estudo de coorte retrospectivo de centro único incluiu pacientes adultos submetidos a cintilografia VQ ou angiotomografia de pulmão entre 2012 e 2016. Os autores colheram as informações clínicas, assim como a idade dos pacientes, raça autodeclarada e etnia e o índice de comorbidade de Charlson (ICC) no momento do exame. Os critérios de exclusão consistem em doença pulmonar crônica (sem ser asma) diagnosticada nos últimos 10 anos, VQ somente de perfusão, VQ ou angiotomografia de pulmão incompleto e relatos que não abordavam TEP. Dos que foram incluídos, os com diagnóstico de asma nos últimos 10 anos foram incluídos no grupo dos asmáticos e os outros formaram o grupo controle.
Os casos foram classificados como negativo, não diagnóstico ou positivo. Os casos que eram negativos, mas indicavam que as avaliações eram limitadas, eram classificados como negativos. Tanto TEP agudo quanto crônico foram classificados como positivos. Os prontuários dos pacientes com exame de imagem repetido dentro de 90 dias foram avaliados. Casos falso positivos foram classificados como aqueles que desenvolveram TEP ou TVP dentro de 90 dias após o exame inicial negativo.
Resultados:
Após os critérios de exclusão serem aplicados, 19.412 pacientes foram incluídos no estudo, incluindo 11.598 que foram submetidos a VQ e 7.814 que foram submetidos a angiotomografia de pulmão. 23% (4.515) de todos os pacientes tinham asma: 25% do subgrupo VQ e 20% do subgrupo da angiotomografia. Múltiplas diferenças entre os subgrupos foram observadas em ambos os grupos, asma e controle: os pacientes do subgrupo VQ eram mais jovens, maioria do sexo feminino e apresentavam pior ICC do que o subgrupo da angiotomografia. Foram observadas diferenças significativas entre os grupos de asma e controle.
Os índices de não diagnóstico e exame de imagem repetidos não foram diferentes entre os grupos asma e controle para VQ ou angiotomografia. O grupo de asma apresentou um índice de TEP positivo mais baixo do que o grupo controle: 5,5% VQ positivo e 12% angiotomografia positiva no grupo com asma comparado com 6,9% VQ positivo (p = 0,01) e 16,3% angiotomografia positiva (p < 0,001) no grupo controle. Um índice de VQ com falso negativo mais baixo foi observado no grupo com asma (p = 0,015); não houve diferença em relação ao índice de falso negativo por angiotomografia.
Discussão:
Os autores não acharam associação entre asma e a habilidade diagnóstica de VQ ou angiotomografia para TEP, sem diferença nos índices de falsos negativos, novas imagens ou caso não diagnóstico. Isso implica que qualquer artefato que possa surgir em um cenário de exacerbação da asma não afeta o diagnóstico das imagens e que a escolha de VQ ou angiotomografia para detecção de TEP não precisa ser impactada por o paciente apresentar asma. Nesse estudo, pacientes asmáticos se mostraram estatisticamente mais propensos a ter um resultado negativo do que o grupo controle, implicando a sobreposição da apresentação dos sintomas de exacerbação aguda da asma e TEP.
Conclusão:
Não foi encontrada associação entre asma e pior habilidade diagnóstica de VQ ou angiotomografia para TEP.
Variações intra e inter-observador na medição do tempo de trânsito cortical em crianças com obstrução da junção pieloureteral.
Vishesh Jain, Rakesh Kumar, Shamim Ahmed Shamim, Saurabh Arora, Kalaivani Mani, Devendra Kumar Yadav, Prabudh Goel, Anjan Dhua, Sandeep Agarwala.
World J Nucl Med 2021; 20: 38-45.
Contexto:
Crianças podem ser submetidas à cintilografia renal com 99mTc-MAG3 para avaliar o grau de obstrução da junção pieloureteral (JUP). O atraso no tempo de trânsito cortical (TTC, tempo para a atividade do radiotraçador ser observado no sistema renal coletor, que está atrasado quando maior de 3 minutos) no renograma parece prever deterioração nessas crianças. A avaliação é visual.
Objetivo:
Avaliar a concordância intra e inter-observador no TTC para medir obstrução da JUP.
Métodos:
Esse estudo retrospectivo de centro único avaliou renogramas realizados em crianças com obstrução de JUP em 2016 e 2017. Foi seguido o protocolo F+0, no qual 0,1 mCi/kg de 99mTc-MAG3 e 1 mg/kg de furosemida foram administrados simultaneamente. O exame foi avaliado por três investigadores em dois momentos, avaliando o TTC como normal ou atrasado (ausência de atividade nos cálices ou medula dentro de três minutos). Os investigadores tinham, individualmente, 20 anos, 11 anos e 5 anos de experiência. Eles receberam apenas os 60 renogramas de 15 segundos e não tinham conhecimento sobre outros detalhes dos pacientes.
Resultados:
Foram incluídos 57 estudos, compreendendo um total de 114 rins: 51 eram normais, 63 tinham obstrução de JUP; daqueles com obstrução de JUP, 32 eram pré-operatórios e 31 pós-operatórios. Concordância inter-observador dos rins normais foi de 96%.
Renogramas de obstrução de JUP pré-operatórios: Não houve variação intra-observador significativa para dois dos três investigadores; foi observada variação intraobservador significativa para o terceiro investigador, com 5 anos de experiência (p = 0,0446). Houve concordância inter-observador significativa (kappa 0,76, 0,61, e 0,81).
Renogramas de obstrução de JUP pós-operatórios: Não foi observada variação intra-observador significativa. Houve, pelo menos, uma concordância inter-observador moderada (kappa 0,41, 0,61, e 0,55).
Discussão:
Atualmente, a decisão do controle cirúrgico da obstrução de JUP é atrasada até que o acompanhamento revele diminuição da função renal ou aumento da hidronefrose, mas isso pode resultar em perda irreversível da função, indicando a necessidade de um marcador mais precoce para prever o declínio. Recentemente, foi demonstrado que o TTC é retardado em crianças que precisam de cirurgia, mas a avaliação do TTC é visual e, assim, subjetiva.
Os autores encontraram concordância inter-observador pelo menos moderada quanto a natureza do TTC como normal ou atrasado em renogramas de obstrução da JUP no pós-operatório, com maior concordância interobservador nos renogramas de obstrução da JUP no pré-operatório. A concordância intra-observador foi alta, com apenas uma incidência de variação intraobservador significativa no investigador com 5 anos de experiência. A concordância do TTC foi alta nos rins normais. Esses resultados sugerem que a avaliação qualitativa visual do TTC como normal ou atrasado é confiável no pré-operatório de obstrução da JUP.
Terapia radionuclídica de receptores de somatostatina no tratamento de meningioma refratário: meta-análise de dados individuais de pacientes.
Christian Mirian, Anne Katrine Duun-Henriksen, Andrea Maier, Maria Møller Pedersen, Lasse Rehné Jensen, Asma Bashir, Thomas Graillon, Maya Hrachova, Daniela Bota, Martjin van Essen, Petar Spanjol, Christian Kreis, Ian Law, Helle Broholm, Lars Poulsgaard, Kåre Fugleholm, Morten Ziebell, Tina Munch, Martin A. Walter and Tiit Mathiesen.
J Nucl Med 2021; 62(4): 507-13.
Contexto:
O regime de tratamento atual para meningioma recorrente e progressivo inclui radiação e repetição de cirurgia, com a quimioterapia sendo ineficaz. A terapia radionuclídica com receptores de somatostatina (PRRT) envolve o uso de radiofármacos direcionados aos receptores de somatostatina que são superexpressos em alguns cânceres, principalmente em tumores neuroendócrinos, sendo que a maioria dos meningiomas também fazem parte do grupo com superexpressão de receptores de somatostatina. Isso permite a captação específica dos radioisótopos nos meningiomas, sendo que essa poderia ser uma opção para o tratamento de meningiomas refratários.
Objetivo:
Realizar uma meta-análise com as evidências da PRRT levando em conta a toxicidade, resposta ao tratamento, sobrevida livre de progressão e sobrevida global.
Métodos:
Uma revisão sistemática da literatura foi realizada para incluir estudos que relatam o tratamento de meningioma inoperável, recorrente ou progressivo com qualquer radiocomposto marcado com análogo do receptor de somatostatina (SSTR). Relatos de casos e resumos foram excluídos. Informações colhidas incluíram idade do paciente, grau do tumor, radioatividade total administrada, número de ciclos de tratamento, resposta radiológica ao tratamento, tempo de sobrevida sem progressão, sobrevida geral e efeitos adversos. Todos os dados foram agrupados em coorte para análise.
Resultados:
Todos os pacientes de 6 estudos foram incluídos, um total de 111 pacientes tratados entre 1998 e 2015, a maioria com doença com grau I pela OMS (33%; 26% OMS II, 17% OMS III, 23% desconhecido). A atividade administrada variou entre 1.688 a 29.772 MBq (em média 12.950 MBq).
Após a PRRT a maior parte dos pacientes apresentou estabilidade da doença (58%) baseado na avaliação radiológica. Apenas 2% apresentaram remissão parcial. A sobrevida livre de progressão foi avaliada em 76 pacientes: 45% apresentaram progressão da doença. A sobrevida livre de progressão em 6 meses foi de 61% e após 12 meses, 53% para o coorte no geral.
Estratificado pela classificação de grau da OMS, a sobrevida livre de progressão em 6 meses diminuiu quanto maior o grau: 94% para OMS-I, 48% para OMS-II e 0% para OMS-III. A sobrevida global foi avaliada em 110 pacientes: 41% morreram durante o acompanhamento. A sobrevida global após 6 meses foi de 89% e após 12 meses, 78% para o coorte. Estratificado pela classificação de grau da OMS, a sobrevida livre de progressão em 6 meses foi 88%, 71% e 52% para OMS-I, -II e -III, respectivamente.
Efeitos tóxicos englobaram principalmente hematotoxicidade, incluindo anemia (22% dos pacientes), leucopenia (12%), linfocitopenia (24%) e trombocitopenia (17%). Efeitos adversos permanentes incluíram um caso de toxicidade renal de grau 1, um caso de alopecia e um caso de insuficiência pituitária.
Discussão:
O tratamento de meningioma refratário com PRRT se mostrou ser bem tolerado, com a maioria dos efeitos adversos sendo limitados à hematotoxicidade transitória. Isso é comparável à literatura de PRRT para tumores neuroendócrinos. A maior parte dos pacientes alcançou estabilidade da doença, mas houve uma significativa heterogeneidade e muitos tiveram progressão da doença. Um estudo com 10 pacientes que foram submetidos à PRRT e radioterapia mostrou melhor resposta ao tratamento comparado aos atuais resultados de apenas PRRT. Para doença de baixo grau, a sobrevida livre de progressão e sobrevida global foram favoráveis, porém esse efeito foi menor na doença de alto grau. A comparação com a literatura sobre outros tratamentos de meningiomas refratários mostra que esses índices são mais favoráveis.
Os autores observaram algumas limitações pertinentes em seus achados. A avaliação da resposta ao tratamento variou entre os estudos incluídos: 3 métodos de avaliação radiológica diferentes foram utilizados e não são totalmente comparáveis; além disso, radioisótopos e análogos da somatostatina diferentes foram usados nos estudos, porém anteriormente isso foi demonstrado não ter impacto significativo na sobrevida de pacientes com tumores neuroendócrinos tratados com PRRT.
References
