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Ablação com iodo radioativo do lobo remanescente da tireoide em pacientes com câncer de tireoide diferenciado tratado por lobectomia: Uma revisão sistemática e metanálise
Arnoldo Piccardo, Pierpaolo Trimboli, Gianluca Bottoni, Luca Giovanella
J Nucl Med 2020; 61(12): 1730-5.
Contexto: As diretrizes de 2015 da Associação Americana de Tireoide sugerem hemitireoidectomia (lobectomia) como o primeiro tratamento para carcinomas diferenciados de tireoide (CDT) de baixo risco. Se essa for a única intervenção cirúrgica necessária, o risco de complicações é minimizado. O problema com essa abordagem é que, caso uma segunda tireoidectomia completa seja necessária posteriormente, o risco de hipoparatireoidismo e paralisia transitória das cordas vocais é maior, apesar de similar, ao de uma tireoidectomia total. A ablação com 131I radioativo é tipicamente usada somente para tecidos de tireoide remanescentes após a tireoidectomia total e, se o plano de tratamento incluir 131I radioativo, tireoidectomia total é recomendada como plano cirúrgico inicial. A ablação com 131I radioativo ao invés da realização de cirurgia não é recomendação de rotina pela Associação Americana de Tireoide; no entanto, essa abordagem tem sido usada em pacientes com CDT de baixo risco em que a tireoidectomia tem alto risco de complicações ou em que o CDT é diagnosticado inesperadamente após a lobectomia cirúrgica inicial. As evidências para isso ainda não estão bem estabelecidas.
Objetivo: Os autores se propuseram a realizar uma revisão sistemática e metanálise atualizada de todos os estudos que avaliaram o uso de 131I radioativo em CDT pós lobectomia.
Método: Revisão sistemática foi realizada usando as bases de dados PubMed, Embase, Web of Science e Scopus com literatura em todas as línguas publicadas até 31 de janeiro de 2020. As referências dos manuscritos identificados também foram selecionadas. Dois autores revisaram independentemente cada artigo para os dados demográficos dos pacientes, a atividade de 131I administrada e taxa de sucesso da ablação assim como fizeram avaliação da qualidade do estudo.
Resultados: Os autores inicialmente identificaram 93 artigos, avaliaram 11 textos em sua integridade e, por fim, incluíram cinco na metanálise. Quatro dos onze foram excluídos devido a falta de dados cruciais, um devido a realização de mais de uma administração de 131I e um por ser uma série de casos. Os cinco artigos incluídos analisaram um total de 695 pacientes entre 2002 e 2013. Cada estudo incluiu entre 50 e 364 pacientes. Três eram estudos retrospectivos enquanto dois eram estudos prospectivos. Os critérios de seleção de todos os estudos incluíram confirmação de câncer de tireoide após lobectomia cirúrgica. A atividade de 131I radioativo variou entre 1,1 a 3,7 GBq. Um estudo não teve informação suficiente para determinar o resultado um ano após a ablação; dois estudos não reportaram efeitos colaterais.
Os autores identificaram um sucesso de 69% (com IC 95%) da ablação entre os cinco estudos, com heterogeneidade alta relacionada a uma alta taxa de sucesso com uma maior atividade administrada (p=0,02): estudos usando aproximadamente 1 GBq tiveram uma taxa de sucesso de 60%, enquanto os estudos com 3,5-3,7 GBq tiveram uma taxa de sucesso de 75-90%. Efeitos colaterais foram relatados em três estudos, incluindo dor no pescoço em 15% a 66% dos pacientes. Em geral, os autores determinaram que quatro dos estudos tinham alto risco de viés. Quatro estudos demonstraram problemas com a seleção de pacientes e qualidade do padrão de referência, e três demonstraram resultados mal descritos incluindo, mas não se limitando a incapacidade de determinar o estágio ou TSH antes do tratamento ou para avaliar o número de pacientes que tiveram resposta completa ou incompleta. Nenhum viés de publicação foi identificado pelo teste de Egger.
Discussão: Os autores apresentaram a primeira revisão sistemática e metanálise focando na realização de ablação pós-lobectomia com 131I radioativo em pacientes com CDT. Com base nos cinco artigos incluídos, o tratamento é seguro com mínimos efeitos colaterais aparentemente limitados a dores no pescoço. A gravidade da dor no pescoço era dependente da atividade administrada, mas amplamente controlada com acetaminofeno. É eficiente especialmente quando usada uma dose única com alta atividade. As taxas de resposta incompleta foram mais baixas em estudos que usaram maior atividade administrada; essas taxas foram ligeiramente maiores que aquelas de tireoidectomia total tradicional com ablação com 131I do tecido remanescente. Os autores não conseguiram avaliar resultados a longo prazo ou concluir recomendações sobre valores de pré-tratamento com TSH ou tamanho dos lobos a partir desses estudos.
Conclusão: Em pacientes com CDT de baixo risco que requerem terapia após lobectomia cirúrgica, a ablação com 131I radioativo pode ser uma abordagem razoável em pacientes para os quais uma segunda cirurgia não é desejável, uma vez que é segura e tem uma taxa de sucesso de 69%.
NEMESIS: meta-análise de não-inferioridade em pacientes individuais da terapia de radiação interna seletiva com microesferas de resina com 90Y versus sorafenibe em carcinoma hepatocelular avançado
Marino Venerito, Maciej Pech, Ali Canbay, Rossella Donghia, Vito Guerra, Gilles Chatellier, Helena Pereira, Mihir Gandhi, Peter Malfertheiner, Pierce K.H. Chow, Valérie Vilgrain, Jens Ricke e Gioacchino Leandro
J Nucl Med 2020; 61(12): 1736-42.
Contexto: No carcinoma hepatocelular avançado com função do fígado preservada, tratamento com terapia sistêmica com sorafenib é utilizado. O uso de radioterapia interna seletiva com radioembolização com microesferas com 90Y (SIRT) para esses pacientes foram estudados em ensaios clínicos randomizados que mostraram eficácia e sobrevida similar com menos efeitos adversos. A não inferioridade ainda não foi testada.
Objetivo: Os autores buscaram realizar uma metanálise de estudos randomizados controlados para avaliar a não inferioridade e perfil de segurança do SIRT, do SIRT seguido por sorafenib e do tratamento com sorafenib para carcinoma hepatocelular avançado.
Método: Os autores buscaram nas bases de dados Medline, Embase, Cochrane e ClinicalTrials.gov por ensaios clínicos até fevereiro de 2019, assim como livros de resumos de quatro conferências de hepatologia e oncologia realizadas em 2018, por resultados incluindo sorafenib, ítrio e carcinoma hepatocelular. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados totalmente concluídos de adultos com carcinoma hepatocelular avançado nos quais o ramo terapêutico era monoterapia com SIRT ou SIRT seguida por sorafenib comparado com monoterapia com sorafenib. Foram coletadas informações sobre a publicação, além do regime de tratamento, tamanho da amostra e número de eventos adversos. A não inferioridade da sobrevida foi testada com uma margem de 1,08 com base em estudos clínicos prévios de sorafenib.
Resultados: Três ensaios clínicos randomizados (33 resultados da literatura) foram incluídos na análise, dois dos quais (SIRveNIB e SARAH) foram publicados na íntegra e outro (SORAMIC) foi apresentado em um resumo de congresso e o autor do resumo disponibilizou o manuscrito inicial. Ao todo, 1.243 pacientes com carcinoma hepatocelular avançado foram incluídos no ensaio clínico randomizado; 23% dos pacientes no ramo SIRT e 7% dos pacientes no sorafenib não foram submetidos a tratamento, deixando 933 pacientes que receberam tratamento de acordo com os protocolos do estudo.
As taxas de sobrevida variaram entre 9,9 e 14,0 (mediana 10,2) meses para o SIRT e entre 9,9 e 11,1 (mediana 9,2) meses para sorafenib, o que não foi significativamente diferente. Não inferioridade do SIRT foi encontrada na maioria dos subgrupos, com superioridade sendo demonstrada nos outros (especialmente em pacientes sem cirrose ou com hepatite B).
Os perfis de segurança foram baseados em 1.090 pacientes. Em dois ensaios foram observados estatisticamente menos eventos adversos totais e de alto grau com SIRT; no restante dos ensaios, as taxas de eventos adversos totais e de alto grau foram equivalentes.
Conclusão: A metanálise dos três ensaios clínicos randomizados mostraram que SIRT com ou sem sorafenib subsequente não é inferior ao sorafenib sozinho e demonstrou um melhor perfil de segurança. A análise dos subgrupos mostrou superioridade de SIRT para carcinoma hepatocelular avançado por hepatite B e para pacientes sem cirrose.
Acurácia diagnóstica de biópsia guiada por tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada para o diagnóstico de linfoma.
Alessandro Broccoli, Cristina Nanni, Alberta Cappelli, Francesco Bacci, Alessandro Gasbarrini, Elena Tabacchi, Carlo Piovani, Lisa Argnani, Riccardo Ghermandi, Elena Sabattini, Rita Golfieri, Stefano Fanti, Pier Luigi Zinzani
EJNMMI 2020; 47(13): 3058-65.
Contexto: A biópsia é necessária para diagnosticar suspeita de novo linfoma. A biópsia incisional aberta é a mais indicada: é quase 100% precisa e geralmente não apresenta complicações; no entanto, requer hospitalização, disponibilidade de sala cirúrgica e anestesia geral. Assim, técnicas minimamente invasivas como biópsia guiada por US e TC vem se destacando. Para biópsia guiada por US e TC, geralmente há um tecido adequado para realizar o diagnóstico sem necessidade de novas biópsias com baixo índice de complicações; a precisão, no entanto, é de 85-90% para linfonodos e aparentemente muito menor em locais extra nodais uma vez que pode ser difícil identificar áreas de doença na TC. Por essa razão, o PET é utilizado para identificar áreas de linfoma ativo precocemente e com maior clareza comparado com a TC: portanto, as biópsias guiadas por PET/TC podem mostrar maior precisão diagnóstica.
Objetivo: Os autores buscaram avaliar a precisão diagnóstica de biópsia por agulha minimamente invasiva guiada por PET em suspeita de linfoma.
Método: Pacientes com achados ávidos para FDG e suspeitos de linfoma ou outra doença de proliferação linfática que necessitaram de biópsia entre março de 2016 e dezembro de 2018 foram submetidos a PET/TC de corpo inteiro até 30 dias antes do procedimento para identificar o local alvo e trajetória da biópsia. A lesão mais metabolicamente ativa (maior SUVmax) acessível foi escolhida. Durante o procedimento, imagens de PET/TC foram repetidas para observar a agulha da biópsia. Um patologista avaliou a amostra durante o procedimento para determinar se mais amostras eram necessárias e o relatório final foi entregue uma semana após o procedimento. Os critérios de exclusão incluíram adenopatia superficial metabolicamente ativa que poderia ser excisada cirurgicamente ou qualquer motivo para que a biópsia fosse de alto risco ou contra indicada, como risco de sangramento. A precisão diagnóstica foi definida como o rendimento diagnóstico, calculado como a razão de todas as amostras diagnósticas em relação ao total de procedimentos concluídos, assim como sensibilidade e especificidade do procedimento. Nenhum dos pacientes precisou de biópsia incisional aberta, então, não há comparação.
Resultados: Um total de 96 biópsias guiadas por PET/TC foram realizadas: 62,5% visando um linfonodo e 37,5% visando um local extra nodal, a maioria óssea. Outros locais incluíram partes moles, fígado, rins e glândulas adrenais. O SUVmax do alvo escolhido variou entre 1,6 e 67,9.
84 das 96 amostras processadas foram adequadas para fornecer um diagnóstico definitivo, incluindo 30 das 36 biópsias extra nodais: o rendimento diagnóstico foi de 87,3% no geral e 83,3% em locais extra nodais, identificando 62 casos de linfoma ativo, um caso de leucemia linfoide crônica, um caso de leucemia linfóide aguda e oito casos de metástase de adenocarcinoma. A amostra foi adequada para descartar malignidade em 12 casos: nos seis meses seguintes, três foram submetidos a nova biópsia, duas das quais confirmaram novo diagnóstico de linfoma; os outros permaneceram livres de malignidade durante o tempo de acompanhamento. O comprimento médio das amostras foi de 10 mm, variando entre 3 e 30 mm. O infiltrado patológico médio das amostras foi de 70%, variando entre 0 e 100%: doze amostras não eram diagnósticas. A sensibilidade da biópsia por agulha guiada por PET/TC foi de 96% (IC de 95%: 0,886-0,989) com uma especificidade de 100% (0,946-1,000).
Os eventos adversos consistiram em dor apenas durante o procedimento (4,0%), hematoma assintomático no local da biópsia (3,0%), extravasamento de contraste (1,0%) e erupção cutânea leve e transitória pelo contraste (1,0%).
Discussão: FDG-PET/CT é a melhor ferramenta diagnóstica para o linfoma e se mostrou promissora como meio de guiar a biópsia. A literatura anterior que utilizava a técnica não focava em distúrbios linfoproliferativos, em vez disso, incluía pacientes com uma variedade de patologias. No entanto, esses estudos confirmaram o benefício da combinação de PET/TC para a biópsia, com acurácia diagnóstica maior que 90%. Os autores apresentaram o maior estudo prospectivo de biópsia PET/TC para suspeita de linfoma. Eles encontraram uma acurácia diagnóstica de 96% no contexto da análise patológica das amostras durante o procedimento com poucos eventos adversos menores. Embora seja difícil comparar com estudos anteriores sobre biópsia guiada por TC, o trabalho sugere que para pacientes com suspeita de doença linfoproliferativa, o PET/TC oferece maior capacidade de acurácia da biópsia.
Conclusão: Biópsia guiada por PET/TC no contexto de suspeita de doença linfoproliferativa é uma técnica segura e eficaz no diagnóstico final de ambos os sítios nodal e extranodal.
PET/TC integrada com colonoscopia por TC no pré-operatório de câncer colorretal obstrutivo por colonoscopia óptica incompleta: Um estudo prospectivo.
Nuria Sanchez-Izquierdo, Mario Pages, Maria Mayoral, Domenico Rubello, Patrick M. Colletti, Francisco Campos, Inmaculada Romero, Sebastian Casanueva, Andrea Fritsch, David Fuster
Clin Nucl Med 2020; 45(12): 943-7.
Contexto: Colonoscopia óptica é a modalidade diagnóstica de escolha para o câncer colorretal (CCR) uma vez que permite que a biópsia seja feita de forma simultânea com a identificação visual das lesões. Há uma série de razões pelas quais a colonoscopia pode não ser concluída, como obstrução, diverticulite, aderências ou alças redundantes do cólon, o que torna o médico incapaz de determinar se há quaisquer outras lesões suspeitas no cólon: é o caso de 10% das colonoscopias. A colonoscopia por TC (CTC) é frequentemente usada nesses casos para fazer essa determinação, mas impede qualquer biópsia potencialmente desejada: a patologia dessas lesões não pode ser identificada. Para o definir o estágio do CCR, PET/TC é a melhor modalidade para identificar metástases à distância: a combinação de PET/TC e colonoscopia por TC pode, portanto, ajudar a diferenciar lesões benignas e malignas. Atualmente, há poucas evidências avaliando a eficácia da colonoscopia por PET/TC (PET/CTC).
Objetivo: Os autores realizaram um estudo prospectivo avaliando o uso de PET/TC no diagnóstico pré-operatório de suspeita de câncer colorretal obstrutivo.
Métodos: Pacientes que foram submetidos a colonoscopia que não pode ser concluída, mas revelou suspeita de CCR entre junho de 2016 e maio 2019, foram submetidos a PET/CTC. Em preparação para o PET/CTC, os pacientes aderiram a uma dieta de baixo resíduo com contraste iodado oral, o cólon foi distendido por insuflação de 2-2,5 L de CO2 e o paciente recebeu contraste IV. As imagens foram adquiridas nas posições prona e supina e avaliadas com reconstruções em duas e três dimensões, por um radiologista e um especialista em medicina nuclear. Lesões com mais de 4 mm foram registradas. Os achados da PET/CTC foram correlacionados com os resultados patológicos da ressecção cirúrgica ou biópsia.
Resultados: 47 pacientes realizaram PET/CTC após colonoscopia que não pode ser concluída devido a lesões obstrutivas. CCR foi histologicamente confirmado em 47 pólipos de 14 pacientes. 12 pólipos tinham 10 mm ou mais, com os 35 pólipos restantes sendo menores que 10 mm. 46 dos 47 CCRs foram diagnosticados com sucesso pela CTC; o outro era um falso negativo na junção íleo cecal no CTC, mas era de fato ávido por FDG no PET/CTC (SUVmax 16,7). Todos os 12 pólipos grandes eram FDG-ávidos (SUVmax 3,08-19,5). Dos 35 pólipos pequenos, apenas um era FDG-ávido (pólipo hiperplásico de 7 mm); os 34 restantes não foram identificados pelo PET. PET/CTC de corpo inteiro diagnosticou 100% das nove metástases hepáticas confirmadas, enquanto CTC identificou 89%; PET/CT identificou um caso de implante peritoneal não identificado pelo CTC. Ambas as modalidades foram 100% específicas. O envolvimento dos linfonodos foi confirmado em 17 casos: CTC demonstrou maior sensibilidade (71%) do que PET/CTC (59%).
Discussão: PET/CTC combinados identificaram todos os 47 CCRs (sensibilidade de 100%); CTC sozinho identificou 46 dos 47 devido a um falso negativo na válvula ileocecal. Lesões menores que 10 mm geralmente não foram detectadas por PET, mas foram detectadas na CTC. PET/CTC mudou o estadiamento de dois pacientes, pois identificou metástases hepáticas e implante peritoneal não identificados apenas com o CTC. Para os linfonodos, no entanto, a sensibilidade do PET/CTC foi mais baixa (59% sensibilidade) do que CTC sozinha (71%), o que foi previamente demonstrado na literatura.
Conclusão: PET/CTC mostrou maior sensibilidade do que CTC sozinha para a detecção de outros tumores em CCR obstrutivo após colonoscopia incompleta.
References
