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Recomendações para Treinamento em Neurorradiologia durante a Residência em Radiologia pelo Grupo de Liderança dos Chefes de Seção da Sociedade Americana de Neurorradiologia (ASNR)
Wintermark, J. Anderson, V. Gupta, T.A. Kennedy, L.A. Loevner, R.F. Riascos, C. Robson, G. Saigal and C. Glastonbury
American Journal of Neuroradiology Fevereiro de 2021,
https://doi.org/10.3174/ajnr.A6968
Recomendações:
É altamente recomendável que residentes e especializandos de radiologia tenham pelo menos 16–24 semanas de treinamento em neurorradiologia sob a orientação de um neurorradiologista. Além disso, é recomendado que pelo menos metade dessas semanas ocorra durante os últimos 3 anos de seu treinamento antes de começarem a praticar independentemente.
A interpretação contínua e a educação sobre o cérebro, coluna, cabeça e pescoço e neurovascular devem ocorrer durante a residência. Embora um número específico de casos não seja indicativo de capacitação, uma orientação a ser considerada é que um residente/especializando de radiologia interprete pelo menos 300 tomografias de neuroimagem, 150 exames de ressonância magnética de neuroimagem e 50 estudos de imagem neurovascular (angio TC e RM) sob a orientação e supervisão de um neurorradiologista durante os últimos 3 anos de seu treinamento, antes de começar a dar laudos por conta própria.
É altamente recomendável que o conhecimento e capacitação em Neuroimagem sejam testados. Os recursos para avaliação podem incluir testes de competência estabelecidos pela instituição de origem, desempenho no RadExam (https://www.acr.org/Lifelong-Learning-and-CME/Learning-Activities/RadExam) ou formatos de teste semelhantes.
Conclusão:
Pensando na segurança do paciente, os residentes e especializandos de radiologia que se formarem em junho de 2021 ou após e ingressarem na prática, que não atenderam às recomendações listadas acima, devem considerar seriamente não interpretar nem mesmo estudos de neurorradiologia mais simples.
Para a prática independente e interpretação de neurorradiologia avançada (incluindo neurorradiologia pediátrica, radiologia de cabeça e pescoço e neuroimagem avançada), um fellowship formal em neurorradiologia aprovado pela ACGME é altamente recomendado. Um fellowship de neurorradiologia garantirá exposição, experiência e competência para neurorradiologia de rotina e avançada.
Curvas de complacência crânioespinhal: experiência preliminar com uma nova ferramenta para avaliar suspeitas de fístulas venosas no LCR na mielografia por TC em pacientes com hipotensão intracraniana espontânea
M.T. Caton, B. Laguna, K.A. Soderlund, W.P. Dillon and V.N. Shah
American Journal of Neuroradiology Fevereiro de 2021
https://doi.org/10.3174/ajnr.A7018
Questão clínica:
Este estudo descreve um método para estimar a complacência crânioespinhal utilizando infusão de solução salina durante a mielografia por TC e explora o uso da complacência crânioespinhal e curvas de pressão-volume em pacientes com suspeita de fístula venosa-cerebrospinal.
O que foi feito:
Pacientes com suspeita de fístula venosa cefalorraquidiana foram submetidos à mielografia por TC dinâmica. Durante o procedimento, um bolus de 1 a 5 mL de solução salina foi infundido e as mudanças incrementais na pressão do LCR foram registradas. Esses dados foram usados para traçar curvas de complacência do espaço cranioespinhal.
Constatações e resultados:
Foram analisados 34 mielogramas por TC em 22 pacientes. Oito de 22 (36,4%) pacientes tinham fístulas venosas cefalorraquidianas confirmadas. A infusão do bolus foi bem tolerada, sem complicações e cefaleia transitória em 2/34 (5,8%). Pacientes com fístulas venosas cefalorraquidianas confirmadas apresentaram maior complacência na pressão de abertura e complacência geral (2,6 versus 1,8 mL / cm H20, P <0,01). Não houve diferença no índice de volume de pressão (77,5 versus 54,3 mL, P = 0,13) entre os grupos.
Conclusão:
Um método para derivar curvas de complacência do espaço cranioespinhal usando infusão intratecal de solução salina é descrito. A análise preliminar das curvas de complacência do espaço cranioespinhal fornece informações qualitativas e quantitativas sobre a dinâmica pressão-volume e pode servir como uma ferramenta diagnóstica em pacientes com fístulas venosas cerebroespinhais conhecidas ou suspeitas.
Predição de desfecho clínico em pacientes com AVC isquêmico agudo de grandes vasos: Desempenho de Machine Learning versus SPAN-100
Jiang, G. Zhu, Y. Xie, J.J. Heit, H. Chen, Y. Li, V. Ding, A. Eskandari, P. Michel, G. Zaharchuk and M. Wintermark
American Journal of Neuroradiology Fevereiro de 2021, 42 (2) 240-246
https://doi.org/10.3174/ajnr.A6918
O que foi feito:
Uma coorte multicêntrica retrospectiva de 1431 pacientes com AVC isquêmico agudo foi subdividida em pacientes recanalizados e não recanalizados. Modelos de Extreme Gradient Boosting Machine Learning foram construídos para prever a pontuação o mRS em 90 dias usando recursos clínicos, de imagem, combinados e de melhor desempenho.
Constatações e resultados:
Em 3 grupos de pacientes, o NIHSS basal foi o preditor de resultado mais significativo entre todos os parâmetros, com pesos relativos de 0,36 ± 0,69; o volume central isquêmico no CTP classificado como o biomarcador de imagem mais importante com pesos relativos de 0,29 ± 0,47. O modelo com os recursos de melhor desempenho teve uma performance melhor do que os outros modelos de machine learning. A área sob a curva do modelo com as características de melhor desempenho foi maior do que o modelo SPAN-100 e atingiu significância estatística para o total (P <0,05) e para os pacientes não recanalizados (P <0,001).
Conclusão:
A seleção de recursos baseada em machine learning pode identificar parâmetros com melhor desempenho na previsão de resultados. Modelos de machine learning com os recursos de melhor desempenho, especialmente dados de CTP avançados, tiveram desempenho superior na previsão do resultado de recuperação para pacientes com AVC na admissão em comparação com o SPAN-100.
SPAN: Prognóstico de AVC usando a escala de idade e do National Institutes of Health Stroke
Fístulas liquóricas em pacientes com siderose superficial infratentorial do sistema nervoso central – Refinamento de um algoritmo de diagnóstico
Lucie Friedauer, Beata Rezny‐Kasprzak, Helmuth Steinmetz, Richard du Mesnil de Rochemont, Christian Foerch
https://doi.org/10.1111/ene.14611
Questão clínica
Este estudo baseia-se no trabalho de Wilson et al, onde os pacientes com siderose superficial foram classificados em quatro subtipos diferentes:
(i) Siderose isolada envolvendo o cérebro supratentorial;
(ii) Siderose infratentorial simétrica sem um evento causador de sangramento intracraniano na história (SSI tipo 1 – idiopática);
(iii) Siderose infratentorial simétrica com um evento causador de sangramento intracraniano na história (SSI tipo 2 – inclui uma causa identificada e não identificada de hemorragia);
(iv) Siderose infratentorial limitada (não simétrica)
O objetivo deste estudo foi determinar a frequência de fístulas liquóricas entre pacientes com padrão de SSI simétrico em exames de ressonância magnética (RMN). Isso incluiu pacientes com SSI tipo 1 e também pacientes com SSI tipo 2 com causa não identificada de hemorragia.
Métodos
Este foi um estudo unicêntrico realizado com uma parte retrospectiva e outra prospectiva. A parte retrospectiva foi a identificação do paciente; todos os pacientes com siderose superficial foram identificados no banco de dados de imagem entre 2007 e 2018.
Na segunda parte, todos os pacientes com SSI simétrica (siderose superficial infratentorial) sem um evento de sangramento intracraniano causador na história (SSI tipo 1) foram avaliados quanto à presença de coleções de fluido epidural espinhal com imagens de RM da medula espinhal para uma potencial fístula liquórica.
Pacientes com SSI tipo 2 (ou seja, com um evento causador de sangramento intracraniano na história) também foram selecionados para vazamentos de LCR dural se a etiologia do evento de sangramento não pudesse ser determinada (hemorragia intracerebral/subaracnoide de etiologia desconhecida).
Frequências relativas para grupos de siderose para o conjunto de dados de Wilson et al e nosso conjunto de dados foram calculados e comparados por estatísticas de teste de qui-quadrado para diferenças significativas
Constatações e resultados:
Havia 97.733 RM de encéfalo no período do estudo, dos quais 93 pacientes com siderose superficial foram recrutados. Dos 93 casos incluídos de siderose, 42 tinham siderose supratentorial isolada, 4 tinham SSI tipo 1 (ou seja, SSI sem história de um evento causador de sangramento intracraniano), 26 tinham SSI tipo 2 (ou seja, ISS com histórico de um evento causador de sangramento intracraniano), e outros 21 pacientes tinham siderose infratentorial limitada.
Isso corresponde a frequências relativas de 0,4 por 1.000 varreduras de ressonância magnética do encéfalo para SSI simétrico (ou seja, SSI tipos 1 e 2) (IC 95% 0,256–0,541) e de 0,05 por 1.000 varreduras para SSI tipo 1 (IC 95% 0,014–0,129) .
As causas predominantes em pacientes com SSI tipo 2 foram hemorragia subaracnoide aneurismática e tumores cerebrais.
Na etapa seguinte, os 4 pacientes com SSI tipo 1 foram avaliados prospectivamente quanto à presença de fístula liquórica que foi positiva em todos os casos (100%).
Todos os pacientes classificados como SSI tipo 2 que tinham uma etiologia desconhecida do evento hemorrágico, apesar da investigação diagnóstica de rotina (n = 4) foram reclassificados como SSI tipo 1. Um foi perdido para acompanhamento e em 1 paciente uma fístula liquórica foi identificada. Assim, em cinco de sete (71%) pacientes com SSI tipo 1 modificado foram identificadas fístulas liquóricas.
Conclusão
As fístulas liquóricas podem ser frequentemente identificadas em pacientes com padrão de siderose superficial infratentorial simétrico. A investigação diagnóstica nesses casos deve incluir imagens de ressonância magnética do neuroeixo.
Implicações
Em casos de padrão de siderose superficial infratentorial simétrico sem sangramento/causa identificável para sangramento, a investigação diagnóstica deve incluir ressonância magnética do neuroeixo.
Comentários do editor sênior: Este estudo destaca a importância de considerar fistulas liquoricas (e não apenas malformações vasculares) como causa de siderose superficial. Notavelmente, as estimativas de frequência de siderose foram bastante baixas neste estudo, no entanto, o número de estudos com T2* vs SWI não foi diferenciado, e a prevalência provavelmente será maior se a sequência SWI for rotineiramente incorporado em protocolos de neuroimagem.
Achados de RMN do cérebro em COVID-19 grave: um estudo observacional retrospectivo
Stéphane Kremer , François Lersy, Jérome de Sèze, Jean-Christophe Ferré, Adel Maamar, Béatrice Carsin-Nicol, Olivier Collange, … et al.
https://doi.org/10.1148/radiol.2020202222
Questão clínica
Este estudo teve como objetivo descrever os achados de neuroimagem observados em infecções graves por COVID-19 (excluindo infartos isquêmicos, trombose venosa)
Métodos
Este foi um estudo multicêntrico retrospectivo envolvendo 16 hospitais.
Pacientes consecutivos com infecção por COVID-19 e manifestações neurológicas que foram submetidos a RMN cerebral foram incluídos de 23 de março de 2020 a 27 de abril de 2020.
Os critérios de inclusão foram (a) ensaios positivos da reação em cadeia da polimerase da transcriptase reversa (PCR) nasofaríngea ou do trato respiratório inferior, (b) infecção grave por COVID-19 definida por necessidade de hospitalização e oxigenoterapia, (c) manifestações neurológicas e (d) achados anormais em RM cerebral. Os critérios de exclusão foram pacientes com dados ausentes ou não contributivos na RM cerebral ou RM cerebral mostrando infartos isquêmicos, trombose venosa cerebral ou lesões crônicas não relacionadas ao evento atual.
Constatações e resultados
De 190 pacientes consecutivos atendidos no período do estudo, 30 homens (81%) e 7 mulheres (19%) foram recrutados. As manifestações neurológicas mais comuns foram alteração de consciência (27 de 37, 73%), despertar anormal quando a sedação foi interrompida (15 de 37, 41%), confusão mental (12 de 37, 32%) e agitação (sete de 37, 19%).
Os achados de neuroimagem foram;
- 16 (43%) pacientes apresentando áreas hiperintensas nas sequências FLAIR e/ou difusão, localizadas no lobo mesial temporal unilateral;
- 11 (30%) pacientes apresentando lesões multifocais não confluentes, hiperintensas nas sequências FLAIR / difusão, localizadas na substância branca, com impregnação variável pelo meio de contraste, associadas a lesões hemorrágicas;
- 9 (24%) pacientes apresentando micro hemorragias extensas e isoladas na substância branca;
- (11%) pacientes apresentando extensas e confluentes hiperintensidades na sequência FLAIR, localizadas na substância branca supratentorial;
- 2 (5%) pacientes apresentando lesões ovaladas hiperintensas nas sequências FLAIR e difusão localizadas na região central do esplênio do corpo caloso;
- 2 (5%) pacientes apresentando lesões multifocais não confluentes, hiperintensas nas sequências FLAIR e/ou difusão, com realce variável;
- 2 (5%) pacientes apresentaram encefalopatia necrotizante aguda;
- 2 (5%) pacientes apresentaram lesões hiperintensas nas sequências FLAIR ou difusão envolvendo os pedúnculos cerebelares médios bilateralmente;
28 (76%) pacientes tinham um padrão, 7 (19%) com dois padrões e 2 (5%) três padrões.
A comparação entre os pacientes com e sem lesões hemorrágicas intracerebrais mostrou que as complicações hemorrágicas foram mais frequentemente associadas à doença grave, conforme demonstrado por maiores taxas de admissão na UTI (20 de 20 [100%] vs 12 de 17 [71%], P = 0,01), ARDS (20 de 20 [100%] vs 11 de 17 [65%], P = 0,005) e com despertar patológico quando as terapias sedativas foram interrompidas (13 de 20 [65%] vs dois de 17 [ 12%], P = 0,002).
Conclusão
Oito padrões neurorradiológicos distintos foram descritos. Alguns desses achados mimetizam aqueles observados na neuroencefalite aguda disseminada (ADEM) e na leucoencefalopatia pós-hipóxia tardia. A fisiopatologia desses achados permanece obscura.
Implicações
Este estudo amplia nossa compreensão dos diversos achados de imagem neurorradiológicos vistos na COVID-19. Além disso, demonstra correlação entre achados hemorrágicos e doença mais grave.
References
