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Correlação entre trombo residual pós-procedimento e o resultado clínico em pacientes com trombose venosa profunda submetidos a trombólise farmacomecânica em um ensaio multicêntrico randomizado
Mahmood K. Razavi, MD, Amber Salter, PhD, Samuel Z. Goldhaber, MD, Samantha Lancia, MSc, Susan R. Kahn, MD, MSc, Ido Weinberg, MD, Clive Kearon, MB, PhD, Ezana M. Azene, MD, PhD, Nilesh H. Patel, MD, and Suresh Vedantham, MD
J Vasc Interv Radiol 2020; 31:1517–1528
Publicado: 15 de setembro de 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.010
A síndrome pós-trombótica (PTS) ocorre em 40-50% dos pacientes com trombose venosa profunda proximal (TVP). A trombólise dirigida por cateter (CDT) para TVP foi amplamente baseada na “hipótese da veia aberta”, que sugere que a remoção precoce do trombo pode facilitar a patência venosa em longo prazo, reduzir a PTS e melhorar a qualidade de vida.
Este estudo tem como objetivo encontrar uma correlação entre a quantidade de trombo residual no venograma imediato pós trombólise dirigida por cateter farmacomecânico (PDCT) e o resultado clínico do paciente, principalmente a incidência de PTS.
Este estudo faz parte do ensaio ATTRACT, um ensaio clínico de fase III, multicêntrico, aberto, cego para avaliador e randomizado. 317 participantes (200 TVP iliofemoral e 117 TVP femoral-poplítea) foram inscritos em 56 centros clínicos nos Estados Unidos. Os pacientes realizaram venogramas antes e imediatamente após a PCDT. A PCDT foi realizada com infusão de rt-PA e, em alguns casos, com dispositivos Trellis-8 ou AngioJet. Os médicos operadores registraram suas avaliações visuais da regressão do trombo e do fluxo venoso. O trombo residual também foi avaliado por leitores independentes usando uma escala de Marder modificada. Esses resultados imediatos pós-procedimento foram correlacionados com os resultados dos pacientes em 1, 12 e 24 meses. Os fatores que foram considerados foram: trombo residual no ultrassom duplex, a presença e gravidade da PTS e a qualidade de vida do paciente.
Este estudo demonstrou que a PCDT remove com sucesso os trombos na TVP proximal aguda (96% e 84% dos pacientes com 50% e 90% da remoção do trombo, respectivamente). Após a PDCT, o fluxo venoso espontâneo estava presente em 99% dos segmentos venosos ílio-femorais e em 89% dos segmentos venosos femoro-poplíteos. Infelizmente, o volume do trombo residual imediato pós-PCDT não foi associado a redução da ocorrência de PTS. Não houve melhora do resultado clínico, estatisticamente significativo, ou do refluxo valvar. No entanto, para TVP iliofemoral, um menor volume de trombo residual foi associado a uma gravidade reduzida de PTS em 24 meses, com uma incidência de PTS moderada a grave de 8% em pacientes com lise completa vs. 19% em pacientes com trombo residual.
Este estudo questiona a validade da “hipótese da veia aberta” e incentiva pesquisas futuras para entender a patogênese da PTS, com atenção especial em como a patência pode ser mantida ao longo do tempo.
Os autores também afirmam que os médicos não devem sugerir aos pacientes que a remoção do trombo irá prevenir PTS, e que a PCDT para TVP femoropoplítea deve ser rara.
Avaliação do benefício da trombólise dirigida por cateter de resgate com angiografia em série para embolia pulmonar aguda
Assaf Graif, MD, Keval D. Patel, DO, MS, Neil J. Wimmer, MD, MS, George Kimbiris, MD, FSIR, Christopher J. Grilli, DO, and Daniel A. Leung, MD, FSIR
Publicado: 19 de outubro de 2020
J Vasc Interv Radiol 2020; 1–10
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.004
A trombólise dirigida por cateter da artéria pulmonar (CDT) é uma opção de tratamento para embolias pulmonares agudas (EP) maciças e submaciças. O trombo residual na artéria pulmonar determina resultados piores a longo prazo e eventos tromboembólicos recorrentes.
Este estudo tem como objetivo determinar se a angiografia de controle e avaliação de CDT de resgate é benéfica para o tratamento da EP aguda.
Este é um estudo de coorte retrospectivo que ocorreu entre 2009 e 2019 com pacientes de um único hospital de sistema comunitário. O estudo analisa os resultados clínicos de 156 pacientes que apresentaram EP maciça ou submaciças em 14 dias do início dos sintomas e foram submetidos à CDT da artéria pulmonar com o ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rTPA) alteplase e pelo menos 1 angiografia de controle após o tratamento inicial. Cento e onze tratamentos foram encerrados após uma única angiografia de controle e 45 realizaram arteriografias adicionais (2 angiografias em 40 casos e três em 5 casos). Foram realizados uma medida inicial de pressão da artéria pulmonar (PAP), angiografia pulmonar e CDT. Todos os pacientes retornaram à sala de angiografia após uma média de 19,4 horas ± 5,1 para repetir as medições de PAP e angiografia pulmonar para avaliação de trombos residuais de acordo com o índice de gravidade de embolia pulmonar de Miller. Isso foi seguido pela decisão de repetir (terapia de resgate) ou encerrar o tratamento.
Os pacientes que foram submetidos a CDT de resgate, além da primeira visita de acompanhamento, necessitaram de uma dose total mais alta de rtPa (40,7 mg ± 14,3 vs 22,6 mg ± 9,9, P <0,001) para atingir uma pontuação final de Miller semelhante e uma redução semelhante na PAP sistólica (14,4 mm Hg ± 10,2 vs 12,6 mm Hg ± 11,9, P = 0,6). A PAP sistólica e a frequência cardíaca foram significativamente maiores no grupo de acompanhamento múltiplo durante as visitas iniciais e as primeiras visitas de acompanhamento. Ambos os grupos demonstraram uma diminuição significativa na PAP sistólica entre o procedimento inicial e os acompanhamentos subsequentes.
Embora possa ser desnecessário trazer todos os pacientes de volta para uma visita de acompanhamento, os valores de limiar de PAP sistólica > 55 mm Hg e frequência cardíaca > 100 batimentos/min durante a CDT inicial podem se beneficiar da CDT de resgate para alcançar melhorias semelhantes na PAP sistólica e do volume de trombos. Visitas de acompanhamento adicionais e CDT de resgate não resultaram em taxas de complicações mais altas (hemorragia) nesta coorte, embora um estudo maior seja necessário para validar esses achados, dada a pequena coorte para o grupo de acompanhamento múltiplo.
Primeiro estudo em humanos com oito pacientes usando um filtro de veia cava absorvível para a prevenção de embolia pulmonar
Guillermo Elizondo, MD, Mitchell Eggers, PhD, MBA, Mario Falcon, MD, Miguel Trevino, MD, Roberto Marrufo, MD, Carlos Perez, MD, Edgar Nunez, MD, Rudy Moreno, BS, Alexis Mitchell, PhD, Audrey Sheppard, BS, Stephen Dria, MS, Turner Jay, BS, Ray Kirk, MD, David Hovsepian, MD, and Joseph Steele, MD
Publicado: 29 de setembro de 2020
J Vasc Interv Radiol 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.021
Pacientes com trombose venosa profunda (TVP) e uma contraindicação ou falha de agentes anticoagulantes podem se beneficiar da inserção de filtro na veia cava inferior (VCI) para prevenir embolias pulmonares (EP). No entanto, existem eventos adversos associados aos filtros de veia cava inferior convencionais de metal, como migração, fratura, embolização e perfuração de órgãos, que aumentam com o tempo de permanência. Portanto, a recuperação dentro de semanas de implantação é frequentemente recomendada, no entanto, a taxa varia entre as instituições.
Este é um estudo pioneiro em humanos que avalia prospectivamente um filtro de veia cava absorvível. Nove pacientes foram inscritos ao longo de um período de 36 semanas (dezembro de 2018 a abril de 2019). O estudo foi conduzido em apenas uma instituição, os pacientes eram da mesma raça, e quase todos os participantes eram do sexo feminino (78%). Os critérios de inclusão foram TVP ou EP comprovadas e uma contraindicação ou falha do tratamento anticoagulante ou necessidade de profilaxia transitória para tromboembolismo venoso (5 semanas) devido ao risco elevado de TEV e contraindicações aos agentes anticoagulantes. O protocolo excluiu pacientes com diâmetros de VCI menores que 16 mm.
O conjunto de filtros absorvíveis contém um filtro de polímero absorvível pré-carregado em um sistema de distribuição sobre um balão semi complacente de 33 mm de diâmetro. Seis marcadores radiopacos são colocados no filtro. O filamento de polímero é de polidioxanona, conhecido por se decompor com segurança em aproximadamente 6 meses. Uma vez que os filtros reabsorvíveis de VCI foram implantados, as visitas de acompanhamento foram agendadas em 5 semanas (± 1 semana) para avaliar EP e endotelização do stent do filtro, 11 semanas (± 1 semana) para garantir a ausência de trombo antes da desintegração da cesta do filtro e 36 semanas (± 2 semanas) para comparar a veia cava inferior antes da implantação do filtro e após a reabsorção deste. Os indivíduos foram submetidos à tomografia computadorizada (TC) e radiografia abdominal antes do implante do filtro e 5, 11 e 36 semanas depois para avaliar as complicações do filtro. Possível EP foi avaliada com angiotomografia antes e 5 semanas após a colocação do filtro.
A facilidade de implantação foi semelhante à das implantações de dispositivos endovasculares convencionais. Não houve complicações pós-procedimento ou efeitos adversos após 36 semanas de acompanhamento. 2 pacientes perderam o acompanhamento antes das 36 semanas finais.
Apesar da pequena amostra no presente estudo de viabilidade inicial, essa experiência inicial com o filtro absorvível em humanos teve uma taxa de sucesso clínico de 100%. Mais pesquisas neste campo são necessárias, pois o tamanho do estudo não tem potência suficiente para avaliar a eficácia do filtro.
Avaliação e tratamento de embolia pulmonar de intermediário e de alto risco
Ramsey Al-Hakim, Ningcheng Li, Stephanie Nonas, Bishoy Zakhary, Brandon Maughan, Ryan Schenning, Khashayar Farsad, and John A. Kaufman
Publicado: março de 2020
American Journal of Roentgenology 2020 214:3, 671-678
DOI:https://doi.org/10.2214/AJR.19.21861
As embolias pulmonares (EP) estão associadas a sequelas a longo prazo. Alguns exemplos incluem hipertensão pulmonar tromboembólica (CTEPH) e síndrome pós EP, que estão relacionadas a diminuição da tolerância ao exercício e da qualidade de vida.
Esta revisão baseada em evidências tem como objetivo uma visão geral das opções de tratamento de EP para reduzir a mortalidade por tal entidade, especialmente em EPs de risco intermediário e alto. As duas principais diretrizes revisadas são as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2014 sobre o diagnóstico e tratamento de EP aguda e a diretriz de 2016 de Terapia Antitrombótica para Doença Tromboembólica Venosa.
Este artigo enfatiza a importância da classificação inicial de EP. Os termos “massivo” e “submassivo” são considerados muito amplos e confusos pelos autores, pois se referem apenas às implicações clínicas da EP sem consideração radiológica. Eles favorecem o sistema de classificação ESC, que define uma EP como de alto risco se associado a hipotensão (<90 mmHg de pressão arterial sistólica por > 15 minutos); risco intermediário-alto se associado a evidências de imagem e de biomarcadores cardíacos de disfunção do ventrículo direito (VD), sem hipotensão; risco intermediário-baixo se associado à evidência de imagem ou biomarcador cardíaco de disfunção do VD, sem hipotensão; e baixo risco se associado a nenhum desses achados. A disfunção do VD é definida como uma relação de diâmetro VD/VE maior que 0,9 na TC ou evidência de disfunção do VD na ecocardiografia.
De acordo com as diretrizes da ESC de 2014, os pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária de EP devem iniciar anticoagulação parenteral enquanto a investigação está em andamento (Classe I, Nível C). Para EPs de risco intermediário, a terapia trombolítica sistêmica pode ser considerada se houver instabilidade hemodinâmica ou cardiopulmonar. O tratamento percutâneo direcionado por cateter ou embolectomia pulmonar cirúrgica pode ser considerado se a descompensação hemodinâmica parecer iminente e o risco de sangramento previsto com trombólise sistêmica for alto. Para EPs de alto risco, os pacientes devem ser avaliados imediatamente para trombólise sistêmica. Se a trombólise sistêmica apresentar alto risco, for contraindicada ou falhar, a remoção do trombo assistida por cateter (com ou sem trombólise dirigida por cateter) ou embolectomia cirúrgica devem ser consideradas. A colocação do filtro de VCI deve ser decidida de forma individualizada. As diretrizes da ESC de 2014 recomendam a colocação do filtro VCI quando há contraindicações absolutas para anticoagulação e em casos de EP recorrente, apesar dos níveis terapêuticos de anticoagulação. As diretrizes de 2011 da American Heart Association afirmam que a colocação deste filtro pode ser considerada para pacientes com EP aguda e reserva cardiopulmonar muito pobre, incluindo aqueles com EP maciça.
Mais pesquisas são necessárias para aprender sobre os riscos e benefícios dos métodos de remoção de trombo dirigido por cateter (mecânica com ou sem trombólise dirigida por cateter) e colocação de filtro de VCI para EP de risco intermediário e alto.
Oclusão aorto-ilíaca aguda em paciente com COVID-19
Iris Naudin, Anne Long, Christophe Michel, Bertrand Devigne, Antoine Millon, Nellie Della-Schiava
Publicação: 16 de outubro de 2020
Journal of Vascular Surgery – Journal Pre-proof
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.10.018
A pandemia COVID-19 afetou quase todos os países. É conhecida por seus sintomas respiratórios, porém seu estado pró-inflamatório também tem repercussões em diversos órgãos.
Este é um relato de caso de uma oclusão arterial aguda aorto-ilíaca e dos membros inferiores em um paciente com infecção grave por COVID-19.
O paciente é um homem de 56 anos obeso, diabético e hipertenso. Ele apresentou perda de força e sensibilidade no membro inferior esquerdo. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) tóraco-abdomino-pélvica, a qual evidenciou oclusão da aorta distal e da artéria ilíaca esquerda. Um pequeno trombo foi encontrado flutuando no arco aórtico. Havia também achados pulmonares típicos de COVID-19 e, apesar de um swab de orofaringe negativo, o paciente foi considerado COVID-19 positivo.
Ele foi levado à cirurgia, onde foram realizadas abordagens percutânea na femoral comum direita e aberta na femoral comum esquerda. Foram implantados stents recobertos utilizando a técnica de k stents nas artérias ilíacas e na arteriografia de controle observou-se oclusão da artéria poplítea esquerda, que foi tratada por trombectomia aberta. Treze minutos depois, o paciente apresentou sinais de isquemia aguda no membro inferior direito, sendo realizada abordagem femoral aberta. A arteriografia de membro inferior direito mostrou trombose de artéria poplítea e distal da perna. Uma nova trombectomia da perna direita foi realizada. Poucas horas depois, o paciente apresentou novo episódio de isquemia em membro inferior direito e sinais de isquemia irreversível em pé esquerdo. A tomografia computadorizada revelou revascularização aorto-ilíaca satisfatória e nova trombose da artéria poplítea direita com extensão para as artérias distais. Havia também uma nova oclusão da artéria femoral profunda esquerda e nenhuma artéria pérvia abaixo do tornozelo esquerdo. Uma segunda trombectomia da artéria poplítea direita foi realizada. Nesse momento, o paciente foi diagnosticado com COVID-19 através de swab orofaríngeo positivo por PCR. Uma terceira tomografia computadorizada foi realizada devido a instabilidade hemodinâmica e demonstrou que os stents aorto-ilíacos e a artéria poplítea direita estavam pérvios, mas havia um novo pequeno infarto renal direito. Foi indicada a amputação trans-tibial esquerda após estabilização hemodinâmica. A última tomografia computadorizada, realizada em 1º de maio de 2020 para controle da revascularização, mostrou lise completa do trombo da aorta torácica.
Acredita-se que o mecanismo de oclusão seja a embolização de um trombo flutuante no arco aórtico, causado pela infecção viral. Havia também uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica causada pelo vírus. Isso induziu um estado hipercoagulável e uma disfunção endotelial. A anticoagulação foi o tratamento de escolha, pois o autor queria evitar possível embolização por exclusão endovascular do trombo.
References
