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Embolização bariátrica no tratamento de pacientes com índice de massa corporal entre 30 e 39,9 kg/m2 (obesidade graus I e II) e síndrome metabólica, um estudo piloto
Raphael Braz Levigard, Henrique Serrão, Camille Castro, Priscila Matos, Fernanda Mattos, Eduardo Madeira, Camila Lüdke Rosseti, Denise Pires de Carvalho, Joana Rodrigues Dantas, Lenita Zajdenverg & Miguel Madeira
Cardiovasc Intervent Radiol. 2021 Feb 1. doi: 10.1007/s00270-021-02776-7. Epub anterior à impressão. PMID: 33527186.
A obesidade é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo e costuma coexistir com a Síndrome Metabólica (SM). As opções de tratamento incluem cirurgia bariátrica, que tem taxas de complicações de até 25% e, mais recentemente, a embolização das artérias do fundo gástrico (BAE), uma alternativa minimamente invasiva capaz de reduzir os níveis séricos de grelina, o “hormônio da fome”, através da isquemia do fundo gástrico.
O objetivo deste estudo foi estudar a segurança e eficácia da BAE em uma coorte feminina com obesidade e SM de grau I (IMC de 30,0 a 34,9) e II (IMC de 35,0 a 39,9).
Dez participantes do sexo feminino entre 21 e 48 anos de idade, com IMC mediano de 36,37 ± 2,58 kg/m2 e SM foram inscritos neste estudo prospectivo de centro único.
O procedimento envolveu estudos angiográficos da artéria gástrica esquerda (AGE), artérias gastroduodenais e esplênicas seguidos por embolização direcionada da AGE, a artéria dominante do fundo gástrico e, em certos casos, ramos acessórios nutridores da mesma região (artéria gástrica esquerda acessória, artéria gastroepiplóica e artéria gástrica curta) com microesferas 300-500 μm.
Todos os participantes receberam alta com dieta líquida, seguida por dieta leve e hipocalórica com baixo teor de gordura e carboidratos. A proteção gástrica foi iniciada com pantoprazol seguido de omeprazol. Os pacientes foram avaliados por endoscopia digestiva alta, realizada antes, uma semana e um mês após a BAE.
Após 6 meses da BAE a eficácia foi avaliada por mudanças no peso corporal total (PCT), grelina e níveis de avaliação do modelo homeostático-resistência à insulina (HOMA-IR), além de mudanças na qualidade de vida e na pontuação da escala de compulsão alimentar.
Seis meses após a embolização, o peso corporal total diminuiu 6,8% (6,22 kg ± 3,6; p = 0,01), a grelina sérica caiu de 25,39 pg/ml ± 10,63 para 17,1 ± 8,07 (p = 0,01) e o HOMA-IR diminuiu de 7,29 ± 5,66 a 3,73 ± 1,99 (p = 0,01). Os escores de QV melhoraram de 59,64 ± 5,59 para 69,02 ± 11,97 (p <0,05) e no BES de 21,50 ± 8,89 para 9,60 ± 4,40 (p = 0,01).
No total, ocorreram duas complicações de Grau 1 (úlceras gástricas profundas) e uma complicação de Grau 2 (trombose no local da punção) de acordo com a escala de Clavien-Dindo.
Nove em cada 10 pacientes não seguiram a dieta hipocalórica proposta no primeiro mês após o procedimento, consumindo 300 quilocalorias a mais do que o prescrito.
Este estudo demonstrou que, para uma pequena população de mulheres obesas com obesidade grau I e II e SM, a eficiência da BAE reduziu o peso, a resistência à insulina e os níveis de grelina e melhorou os escores de BES e QV, sem complicações maiores.
Fig. 1 A: Angiografia digital, sem subtração, da artéria gástrica esquerda, em posição supina, através de acesso pela artéria radial esquerda, mostrando ramos arteriais para o fundo gástrico (*) e corpo proximal. B: Angiografia com subtração digital da artéria gástrica esquerda após embolização com microesferas mostrando oclusão dos ramos distais da artéria gástrica esquerda.
Embolização da artéria prostática para o tratamento de sintomas recorrentes do trato urinário inferior após ressecção transuretral da próstata
Xu ZW, Tian W, Zhou CG, Leng B, Shi HB, Liu S.
J Vasc Interv Radiol. 2021 Feb;32(2):242-246. doi: 10.1016/j.jvir.2020.09.004. Epub 25 Nov 2020. PMID: 33248915.
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é responsável pelos sintomas do trato urinário inferior (STUI). Após a ressecção transuretral da próstata (RTU), até 11,2% dos pacientes precisam de novo tratamento devido a intolerância à terapia médica ou falha da RTU primária. Uma segunda cirurgia está associada a um risco aumentado de morbidade cirúrgica e complicações graves. A embolização da artéria da próstata (EAP), portanto, surgiu como uma modalidade minimamente invasiva viável para o tratamento eficiente de STUI em pacientes com HPB.
O objetivo deste estudo retrospectivo de centro único foi avaliar a segurança e eficácia da EAP em pacientes com STUI recorrente, secundário a HPB, que foram submetidos a uma RTU anterior. Este estudo incluiu 15 pacientes com STUI grave (escore internacional de sintomas da próstata [IPSS] ≥ 18 e pontuação de qualidade de vida [QV] ≥ 3) refratários ao tratamento médico por pelo menos seis meses, de fevereiro de 2014 a abril de 2019.
O procedimento consistiu em angiografia com subtração digital das artérias prostáticas (AP) e suas anastomoses pélvicas, seguida de embolização completa com partículas de álcool polivinílico (PVA) de ambas as artérias da próstata [90-180 μm (n = 9) ou 180-300 μm (n = 6)]. Um balão de Foley foi posicionado na bexiga para obter uma visualização ideal.
Após a EAP, os pacientes foram solicitados a responder a um questionário para registrar a intensidade da dor percebida e permaneceram no hospital para observação. Os pacientes foram acompanhados por telefone ou ambulatorialmente, e o VP foi medido no exame de ressonância magnética ou ultrassom 3 e 12 meses após EAP.
Não houve grandes complicações. Cinco pacientes tiveram complicações menores que se resolveram espontaneamente, incluindo dor uretral leve durante a micção, aumento da frequência urinária, dor pélvica e febre.
Os intervalos de RTU para sintomas recorrentes e de RTU para EAP foram 4,3 y ± 3,2 e 5,6 y ± 3,8, respectivamente. O sucesso técnico foi alcançado em todos os pacientes. A taxa de sucesso clínico para alívio de STUI em 12 meses foi de 93,3% (14 de 15). O IPSS reduziu significativamente de 22,5 ± 4,1 no início do estudo para 9,9 ± 4,9 no acompanhamento de 12 meses, e o escore de qualidade de vida melhorou de 4,7 ± 1,0 para 2,1 ± 1,1 (P <0,05 para ambos). Houve uma redução média significativa de 26,6% no VP em 12 meses, melhorando de 100,7 cm3 ± 38,5 para 73,9 cm3 ± 29,4 (P <0,05).
O percentual de redução do VP foi inferior ao relatado por Wang et al (41,9%), Kurbatov et al (44,9%) e Bhatia et al (39,3%).
Um paciente apresentou STUI recorrente em 12 meses, apesar de uma redução acentuada no VP, o que indica que a melhora dos sintomas não pode ser inteiramente determinada por uma diminuição no VP.
Em suma, este estudo revela que EAP é um procedimento seguro e eficaz para STUI recorrente após RTU.
Fig. 2. RM e DSA em um homem de 83 anos. (a) Imagem axial com uma próstata aumentada e presença de cavidade de ressecção prostática antes da EAP. (b) Imagem sagital demonstra o diâmetro vertical da próstata (VP, 135,2 cm3). (c) A angiografia da artéria ilíaca interna direita mostra a AP originando-se da artéria pudenda interna. (d) A angiografia pós-embolização demonstra oclusão da AP direita. (e) Imagem axial de RM em 3 meses após EAP revelou uma redução de VP. (f) Imagem de RM sagital 3 meses após EAP revelou um diâmetro vertical (VP, 112,7 cm3; mudança da linha de base, 16,6%).
Ergonomia em IR
Knuttinen MG, Zurcher KS, Wallace A, Doe C, Naidu SG, Money SR, Rochon PJ.
J Vasc Interv Radiol. 2021 Feb;32(2):235-241. doi: 10.1016/j.jvir.2020.11.001. Epub 24 Dez 2020. PMID: 33358387
Este artigo de revisão tem como objetivo resumir os desafios ergonômicos existentes e enfrentados por radiologistas intervencionistas, reiterar as soluções existentes para esses desafios e destacar a necessidade de novas pesquisas sobre ergonomia em várias áreas.
A aplicação de princípios ergonômicos visa maximizar o desempenho, reduzindo lesões relacionadas ao trabalho, erros de desempenho e perda de produtividade. Há um grande número de pesquisas que demonstram altas taxas de distúrbios musculoesqueléticos (MSDs) em campos processuais, como cardiologia intervencionista, endoscopia e cirurgia; no entanto, há uma escassez de pesquisas em RI. Uma pesquisa de 2019 por Wells et al ratificou o aumento da necessidade de licenças ou invalidez de curto prazo relacionadas a MSDs em cirurgiões endoscópicos/minimamente invasivos. Além disso, os médicos em campos endoscópicos/minimamente invasivos que sofrem de MSDs estão em maior risco de esgotamento, com mulheres em especialidades de risco demonstrando um risco aumentado para certos MSDs em comparação com seus homólogos masculinos.
Para evitar os fatores de risco associados ao desenvolvimento de MSDs, as salas de procedimentos e os equipamentos devem ser projetados e operados de maneira a otimizar as considerações ergonômicas do operador. Alguns desses princípios ergonômicos são descritos na Figura 3. As técnicas, como o uso de palmilhas ou tapetes acolchoados, ainda não demonstraram quaisquer efeitos preventivos ou terapêuticos definitivos sobre a dor lombar. Além disso, mais estudos são necessários para avaliar os benefícios ergonômicos ou os efeitos protetores de roupas de chumbo de duas versus uma peça e os benefícios de longo prazo dos cintos de apoio lombar.
Existem algumas soluções para reduzir os MSDs. Um regime de exercícios com treinamento de força/resistência, bem como exercícios de coordenação/estabilização, demonstrou ser eficaz no alívio da dor crônica nas costas. Pequenas pausas, por exemplo, 1-2 min a cada 20-40 min, também têm sido usados em muitos locais de trabalho para melhorar a produtividade do trabalhador e evitar desconforto relacionado ao trabalho.
Atualmente, não há pesquisa que delineie especificamente os tipos de MSDs experimentados por radiologistas intervencionistas do sexo feminino em comparação com seus colegas do sexo masculino e os impactos da ergonomia e MSDs no bem-estar médico e esgotamento em radiologistas intervencionistas. Considerações especiais em radiologistas intervencionistas do sexo feminino incluem as diferenças na força objetiva da parte superior do corpo em comparação com os homens e o design de instrumentos laparoscópicos ou cirúrgicos gerais, incluindo a altura da mesa e o tamanho do punho, que foram historicamente projetados para um homem mais alto e com mãos grandes.
Também é importante observar que a ergonomia ideal também é benéfica para médicos em treinamento. Incorporar a educação ergonômica aos currículos de treinamento da residência em radiologia intervencionista pode ajudar a reforçar a importância dos princípios ergonômicos entre educadores e estagiários, particularmente no que diz respeito ao bem-estar médico e longevidade de carreira.
Figura 3. Diagrama representando as técnicas ergonômicas adequadas dentro de uma sala de hemodinâmica. (a) Vista superior. Os ombros, braços e cabeça do operador devem estar alinhados com as telas utilizadas. O escudo plumbífero deve ser posicionado de forma a não impedir o correto posicionamento do operador. (B) Vista lateral. As telas utilizadas são posicionadas a um ângulo de 15 graus abaixo do nível dos olhos do operador. A mesa é posicionada na altura ou um pouco abaixo do nível do cotovelo (cerca de 10cm ou 70-80% da altura do cotovelo). O operador deve se manter em posição reta e ereta.
Evolução da radiologia intervencionista em uma especialidade de base clínica
Tai E, Graham T, Wong J, Mujoomdar A.
Can Assoc Radiol J. 2020 Dec 1:846537120975214. doi: 10.1177/0846537120975214. Epub anterior à impressão. PMID: 33259225.
“Se meus colegas angiografistas se mostrarem indispostos ou incapazes de aceitar ou garantir para seus pacientes as responsabilidades clínicas inerentes à angioplastia transluminal, eles se tornarão encanadores caros, perdendo espaço para outras especialidades, tendo em base apenas equipamentos de imagem que outros podem obter e habilidades que outros podem aprender.”
– Dr. Charles Dotter, o pai da radiologia intervencionista (1968)
No Canadá, o campo em desenvolvimento da RI é apoiado pela Associação Canadense de Radiologia Intervencionista (CAIR). Em 2016, a RI foi reconhecida como uma subespecialidade distinta de Radiologia Diagnóstica pelo Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Isso foi seguido pelo desenvolvimento recente de um programa separado de residência em radiologia intervencionista e exame de licenciamento.
A RI evoluiu gradualmente para uma prática clínica. As responsabilidades clínicas incluem ser referenciado por outros colegas, realizar uma consulta antes de intervenções eletivas, urgentes ou emergenciais, acompanhamento pós-tratamento e educar os pacientes e profissionais de saúde sobre as opções terapêuticas que podem ser benéficas para o atendimento ao paciente.
A capacidade de manejar a internação dos pacientes tem sido a pedra angular de muitas práticas. Em 2005, o número de radiologistas intervencionistas com esta capacidade era de 29%, tendo aumentado para 46% em 2015. Isso demonstra que o radiologista intervencionista é capaz e deseja ser o médico responsável enquanto o paciente estiver internado.
Essa progressão da habilidade clínica resultou em melhorias no atendimento, levando ao aumento do acompanhamento dos pacientes internados e ambulatoriais, com consequente melhora da visibilidade da RI com os pacientes. Também determinou uma maior colaboração com os médicos e, por sua vez, um maior número de referências. Com base nos resultados de pesquisas canadenses com radiologistas intervencionistas em 2015, 90% dos entrevistados estavam envolvidos no atendimento longitudinal ao paciente. Um aumento considerável em comparação a 2005, onde apenas 42% estava envolvido com esta prática. Por sua vez, os radiologistas intervencionistas devem ter tempo adicional para tarefas clínicas e atendimento ao paciente. Os departamentos de radiologia e hospitais devem permitir essa flexibilidade de cronograma.
A radiologia clínica intervencionista é o novo padrão de cuidado que deve ser adotado nas práticas de RI. O modelo do radiologista intervencionista apenas como técnico está extinto.
References
