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Apendicite do coto: Achados clínicos e tomográficos
Enzerra et. al
AJR
Esse artigo revisa apendicite do coto apendicular, uma entidade caracterizada por inflamação ou obstrução do apêndice residual após apendicectomia. Relatos da literatura de apendicite do coto são relativamente raros, em parte devido a pouca familiaridade do clínico e do radiologista, levando a falta de diagnóstico. Esta série de casos analisa 14 pacientes e apresenta os dados demográficos, a descrição dos casos e características de imagem da apendicite do coto. O intervalo entre a apendicectomia e o diagnóstico de apendicite do coto foi de 5,1 anos, com variação de um mês até 17 anos após apendicectomia. Achados da TC incluíam características típicas de apendicite, densificação da gordura adjacente, fluido peri-cecal e alterações inflamatórias do coto. A média de tamanho do coto inflamado foi de 3,2 cm de comprimento e 1,1 cm de largura. Pistas adicionais ao diagnóstico incluem o apendicolito, assim como a presença de material de sutura na base da inflamação. A perfuração do coto foi observada em quase um terço dos casos, e pacientes graves foram submetidos a drenagem de abscesso, apendicectomia remanescente ou ileocectomia. O artigo sugere que a apendicectomia laparoscópica é um fator de predisposição, visto que a técnica implica uma redução do campo de visão, o que pode dificultar a visualização do coto apendicular. Além disso, se a apendicite inicial é complicada por perfuração, necrose ou abscesso, a visualização da base do apêndice torna-se um desafio, aumentando o risco de chance da formação da apendicite do coto.
Imagem de Carcinoma Hepatocelular: Ultrassom ainda é necessário? Ponto e contraponto
Kamaya A, Rodgers SK. HCC Screening: Is Ultrasound Still Needed at Transplant Centers?—Point: Yes, Ultrasound Remains First Line. AJR August 19, 2020.
Olson MC, Venkatesh SK. HCC Screening: Is Ultrasound Still Needed at Transplant Centers?—Counterpoint: No, CT/MR is the Way to Go. AJR 8/5/2020.
Esse é um debate interessante sobre a utilidade da triagem e acompanhamento por ultrassom em pacientes com alto risco de carcinoma hepatocelular. Atualmente, o ultrassom é muito usado como procedimento de primeira-linha, e apenas aos pacientes considerados candidatos insatisfatórios para uso de ultrassom é recomendado modalidades de imagem alternativas. Um dos argumentos para o uso da ultrassonografia inclui a disponibilidade, custo e facilidade do procedimento, dispensando o uso do contraste ou sedação. A sensibilidade do ultrassom na triagem é de cerca de 80%, com especificidade maior que 90%. O autor relata que as imagens seccionais podem ter uma acurácia melhor, mas acurácia por si só não torna a modalidade de imagem a melhor, e portanto, o autor acredita que o ultrassom se encaixa como modalidade de imagem mais apropriada para triagem. Além disso, no acompanhamento pós-transplante hepático, ultrassom com Doppler tem o benefício de confirmar a patência da vasculatura hepática. O contraponto argumenta que TC/RM é uma modalidade de imagem superior, sobretudo devido a capacidade superior de diagnosticar precocemente o carcinoma hepatocelular, enquanto o ultrassom apresenta dificuldades na detecção de carcinoma em estágio inicial e potencialmente curável. O autor apresenta referências com estatísticas, apoiando o uso da RM, por acreditar que seja superior ao ultrassom na detecção de estágios iniciais de câncer. Os autores apontam que as desvantagens das imagens seccionais são o custo e a duração e relata a ideia de protocolos de RM abreviados. Outra vantagem da imagem seccional é habilidade de caracterizar completamente as lesões com um único exame, enquanto pacientes com achados positivos no ultrassom ainda teriam que ser submetidos à TC ou RM.
Achados da RM após remoção por endoscopia de bateria de botão no esôfago
Riedesel et. al
AJR
Esse artigo busca caracterizar a história dos achados da RM em crianças após remoção por endoscopia de uma bateria de botão no esôfago. Esse artigo avalia 19 pacientes que estavam dentro dos critérios. Na endoscopia, todos os 19 pacientes apresentavam erosão da mucosa ou necrose tecidual. Não houve relatos de injúria com espessamento ou perfuração. Nesses 19 pacientes, foram realizadas 48 RMs com estudo inicial realizado dentro de 48 horas após a remoção. Achados de imagem dentro dos primeiros dois dias incluíram edema extenso e realce da gordura mediastinal, com edema persistente em todos os estudos, incluindo as 4 RMs realizadas 22 dias após a remoção. A RM demonstrou irregularidade da mucosa em todos os casos na RM inicial. Achados com suspeita de divertículo esofagiano foram identificados em 40% dos pacientes com injúria na região proximal do esôfago, definida na região entre C6 e T3, e 43% dos pacientes com injúria na região distal. Os achados na região proximal foram resolvidos no acompanhamento de RM, mas persistiram nos pacientes com injúria na região distal do esôfago. Todos os pacientes foram submetidos a fluoroscopia, com extravasamento contido em 4 dos 19 casos, com irregularidade da mucosa em 16 casos e ulceração em 8 casos. Os autores notaram que a TC pode ser usada, mas há o risco da radiação para o paciente, sendo que a RM tem melhor resolução dos tecidos moles e permite uma avaliação mais detalhada das estruturas. Os autores apontaram que, na sua instituição, a TC é utilizada na avaliação de casos de ingestão de bateria de botão somente se a RM for contraindicada, como em casos de suspeita de fragmentos metálicos retidos.
Coleção abdominal infectada versus estéril em TC pós-operatória: um sistema de pontuação baseado em achados clínicos e de imagem
Radosa et al
Abdominal Radiology
Esse artigo foi criado com o objetivo de usar um sistema de pontuação para caracterizar coleções de fluido intra-abdominal em pacientes pós-operatórios. Esse artigo começa com uma discussão dos diferentes tipos de coleções de fluidos pós-cirúrgicos, incluindo seromas, hematomas, abscessos, etc. Infecção ocorre em mais de 5% das feridas limpas, e 27% das feridas sépticas, com mortalidade em casos de fluidos infectados atingindo até 80% se não tratados. Os autores criaram um sistema de pontuação usando as seguintes variáveis: PCR sérica ≥ 150 mg/L (4 pontos), gás na coleção (3 pontos), atenuação do fluido na TC ≥ 20 UH (2 pontos) e o realce da coleção (2 pontos). Os autores chegaram a conclusão de uma pontuação ≥ 5 pontos é indicativa de fluido infectado, com 85% de sensibilidade e 79% de especificidade. Amostras de fluidos drenados foram enviadas ao laboratório para caracterizar infecção. Os autores concluíram que um sistema de pontuação como esse, permitirá um melhor acompanhamento do paciente.
Espectro de imagens em emergências duodenais
Gosangi et al
Radiographics
Esse artigo discute o duodeno e suas emergências, incluindo aquelas que começam no duodeno e aquelas que o duodeno é secundariamente afetado. A discussão inicial ocorre sobre a anatomia dos quatros segmentos do duodeno e como ele é exclusivamente intraperitoneal e retroperitoneal. Úlcera péptica é uma das patologias duodenais mais comuns, frequentemente afetando o primeiro segmento duodenal. Se úlceras são encontradas em segmentos mais distais, a síndrome de Zollinger-Ellison deve ser considerada. Sinais diretos de úlceras duodenais sem complicações são sutis e podem não ser visualizadas, mas inclui descontinuidade do realce normal da mucosa e evaginação luminal. Sinais indiretos incluem densificação da gordura duodenal, linfadenopatia adjacente e edema na submucosa. Se existe suspeita de úlcera hemorrágica, os autores recomendam angiografia por TC com estudo trifásico, que pode demonstrar material intraluminal hiperatenuante na fase pré contraste, demonstrando um blush de contraste intraluminal de alta atenuação na fase arterial e uma alteração em forma de blush na fase venosa. Perfuração deve ser suspeitada quando há presença de gás extraluminal. Pancreatite é uma patologia que pode afetar o duodeno, secundário à inflamação por enzimas pancreáticas ou compressão por aumento da cabeça do pâncreas ou fluido peripancreático. Colecistite aguda também pode levar a inflamação do duodeno causando uma erosão de cálculo biliar através da parede duodenal e levar ao íleo biliar. Trauma duodenal é raro, mais comumente devido a traumas penetrantes, sendo outra causa comum a lesão por desaceleração levando a compressão duodenal contra a coluna lombar. O artigo também oferece uma tabela com as condições patológicas por segmento duodenal, incluindo as condições menos comuns como a Síndrome de Bouveret no segundo segmento, fístula aortoduodenal no terceiro segmento e mal rotação do quarto segmento.
Colangiopancreatografia por RM (CPRM): O que todo residente de radiologia deve saber
Vidal et al
Radiographics
O artigo resume bem o CPRM. O artigo começa com uma discussão das vantagens do CPRM, um método não invasivo para avaliação de desordens pancreatobiliares, que promove um campo de visão mais amplo do sistema biliar quando comparado com o CPRE mais seletivo, que pode não ser capaz de visualizar uma obstrução. Uma das desvantagens inclui o custo, pior resolução espacial, necessidade de cooperação do paciente e incapacidade de intervenção. Posteriormente, o artigo introduz os diferentes protocolos que podem ser usados com o CPRM, incluindo o uso de sequências 2D e 3D. O manuscrito direciona o leitor para o website do Radiographics, onde uma apresentação mais abrangente elabora técnicas, vantagens, desvantagens e armadilhas do CPRM. A apresentação detalha as muitas variações normais da anatomia biliar antes de apontar as patologias do trato biliar, tanto benignas quanto malignas. Patologias benignas incluem a coledocolitíase, colangite, atresia biliar e problemas traumáticos/iatrogênicos. No que diz respeito às patologias malignas, a apresentação incluiu colangiocarcinoma, assim como carcinoma ampular, pancreático e vesicular. Uma das armadilhas citadas foi a interpretação equivocada dos artefatos e variações anatômicas normais que mimetizam patologias.
Adenocarcinoma do ducto pancreático e suas variações: Pérolas e perigos
Schawkat et al
Radiographics
Esse artigo detalha a imagem do adenocarcinoma pancreático, a malignidade pancreática primária mais comum, representando 90% dos tumores sólidos de pâncreas. O artigo introduz o adenocarcinoma pancreático com epidemiologia e a baixa taxa de sobrevida em 05 anos de 7%. O artigo discute as características clínicas e histológicas antes de discutir sobre imagens. O artigo aponta que o protocolo de TC multislice com cortes finos é eficiente na avaliação de massas pancreáticas. Adenocarcinoma pancreático tipicamente se mostra na imagem como uma massa indistinta e pouco realçada que obstrui os ductos pancreáticos e biliares adjacentes. O adenocarcinoma convencional vai apresentar hipoatenuação em relação ao parênquima pancreático normal devido a baixa vascularização do tecido tumoral. Em 10% dos casos, o adenocarcinoma pancreático vai ser isoatenuante em comparação com o parênquima adjacente, limitando a utilidade diagnóstica da TC. É importante notar que as lesões isoatenuantes estão associadas a melhores prognósticos, devido a presença de um estroma menos desmoplásico. Sinais indiretos de uma massa pancreática incluem dilatação ductal a montante e do ducto biliar comum. Na RM, o adenocarcinoma pancreático é tipicamente hipointenso em T1, varia na intensidade em T2 e restringe a difusão. O adenocarcinoma pancreático tem características de imagem de outras lesões pancreáticas focais, benigna e maligna e, por essa razão, uma avaliação das manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais devem ser usadas para realizar o diagnóstico correto. O artigo descreve ainda características de subtipos histológicos menos comuns de adenocarcinoma pancreático, incluindo os carcinomas adenoescamoso, coloide, hepatoide, medular, anel de sinete e carcinomas indiferenciados.
Avaliação por imagem de trauma abdominopélvico por arma de fogo
Sodagari et al
Radiographics
O artigo discute a importância da imagem quando é avaliado um trauma por arma de fogo, incluindo achados na apresentação inicial e no acompanhamento. O artigo aborda a prevalência de injúrias por arma de fogo, atrás somente de colisões de veículos motorizados como principal causa de morte por ferimentos. O artigo também discute a física do disparo, análise da trajetória e mecanismos de lesão. Padrões comuns de injúrias incluem laceração, cavitação e ondas de choque. A imagem deve ser reservada a pacientes que estão estáveis o suficiente para tolerar o exame. Se estiverem hemodinamicamente instáveis, os pacientes devem ser triados ao centro cirúrgico e, uma vez estabilizados, os exames de imagem devem ser realizados para determinar a extensão da lesão. O artigo aborda os diferentes protocolos de contrastes, admitindo que existem múltiplos. O artigo destaca que ultrassom e RM apresentam um papel limitado na avaliação e que TC é usualmente o mais utilizado. A avaliação de injúrias nos órgãos também é discutida, começando com a importância da análise da trajetória balística e como ela é realizada. Posteriormente, é apresentado exemplos de injúrias de órgãos, discutindo brevemente sobre a escala de injúria AAST (Associação Americana de Cirurgia do Trauma) para cada órgão. Injúrias musculoesqueléticas, neurológicas e diafragmáticas são sutilmente apresentadas. O artigo conclui com uma discussão sobre o acompanhamento por exame de imagem e desafios destes em pacientes com trauma por arma de fogo, incluindo limitações do posicionamento do paciente e cooperação, artefato metálico e interrupções frequentes pela equipe de clínicos em um esforço de obter resultados imediatos do exame.
Características do exame de imagem, complicações e diagnósticos diferencial de linfangiomas císticos abdominais
Tistet et al
Abdominal Radiology
Esse estudo discute uma patologia relativamente rara, o linfangioma cístico abdominal (ACL). São comumente encontrados no pescoço e nas axilas, mas podem ser vistos em qualquer local onde existam vasos linfáticos. O tipo abdominal representa 5% dos linfangiomas císticos. No abdome, eles são mais comuns no mesentério, seguido pelo omento maior, mesocólon e o retroperitônio. Nos exames de imagem, ACLs aparecem como lesões multiloculares com conteúdo seroso homogêneo, com parede fina e septos finos. As lesões devem ser anecoicas no ultrassom, com atenuação de fluido na TC e com conteúdo cístico na RM, hipointensa em T1 e hiperintensa em T2. Na imagem pós-contraste, as paredes e os septos podem apresentar um realce sutil progressivo. Alguns cistos podem se tornar heterogêneos devido a alterações hemorrágicas ou inflamatórias. Uma parede fina, fluido homogêneo e a ausência de efeito de massa nos órgãos regionais são características importantes no diagnóstico de ACL. Os ACLs são, em geral, únicos, mas podem ser múltiplos também. Infecção é a complicação mais comum, o que pode gerar uma aparência heterogênea tanto na TC quanto na RM. ACLs também podem ser o ponto causador de intussuscepção intestinal. Existe uma variedade de características de imagem do ACL e uma diversidade de diagnósticos diferenciais. Ascites loculadas, cisterna do quilo, necrose encistada de parede pancreática, cistos de duplicação e teratomas císticos fazem parte do diferencial. A história do paciente pode auxiliar no diagnóstico. ACLs são benignos e geralmente assintomáticos, porém a retirada cirúrgica pode ser indicada se a lesão começar a ser sintomática. Recorrência foi reportada em até 27% dos casos. Escleroterapia percutânea pode ser uma terapia alternativa.
Pistas diagnósticas, armadilhas e características de imagem das “-celes” que surgem nas estruturas abdominais e pélvicas
Srisajjakul et al
Abdominal Radiology
O sufixo “-cele” vem do grego antigo e se traduz como tumor ou cavidade. Este artigo discutiu os diferentes tipos de “-celes” encontrados no abdome e na pelve. O artigo menciona que a maioria é identificada incidentalmente, mas alguns podem causar sintomas clínicos. O artigo fala sobre os recursos de imagem e dicas de diagnóstico para cada um dos “-celes” descritos. O artigo discute algumas das lesões mais comumente vistas, como: hidrocele, varicocele, mucocele, e também inclui algumas anormalidades menos comuns, como santorinicele, hematocele e siringocele. Resumidamente, santoriniceles são dilatações císticas focais da parte terminal do ducto pancreático dorsal (ducto de Santorini), frequentemente observadas em pacientes com pâncreas divisum. O CPRM pode identificar com precisão santoriniceles e também os Wirsungoceles, que surgem do ducto de Wirsung. Seringoceles se desenvolvem a partir de um cisto nas glândulas bulbouretrais adjacentes à próstata. Eles podem ser bem identificados com ultrassonografia perineal ou com seu sinal hiperintenso em T2 na face posterior da uretra bulbomembranosa. Além disso, o artigo discute coledococele, ureterocele, linfocele, espermatocele e piocele.
References
