Radioiodine Ablation of Remaining Thyroid Lobe in Patients with Differentiated Thyroid Cancer Treated by Lobectomy: A Systematic Review and Metaanalysis
Arnoldo Piccardo, Pierpaolo Trimboli, Gianluca Bottoni, and Luca Giovanella
J Nucl Med 2020; 61(12): 1730-5.
Background: le linee guida dell’American Thyroid Association (ATA) del 2015 suggeriscono l’emitiroidectomia (lobectomia) come primo trattamento per il carcinoma tiroideo differenziato a basso rischio (DTC). Se è il solo trattamento chirurgico necessario, il rischio di complicanze chirurgiche è minimo. Lo svantaggio di questo approccio è rappresentato dall’eventuale necessità di una seconda tiroidectomia di completamento poiché il rischio di ipoparatiroidismo e paralisi transitoria delle corde vocali è maggiore, sebbene simile, a quello della tiroidectomia totale. L’ablazione con 131I radioattivo è tipicamente utilizzata soltanto per residui di tessuto tiroideo in seguito a tiroidectomia totale, e se il management include 131I radioattivo, si raccomanda la tiroidectomia totale come piano chirurgico iniziale.
L’ablazione con 131I radioattivo al posto del completamento chirurgico non è raccomandata di routine dall’ATA; comunque, questo approccio è stato usato in pazienti con DTC a basso rischio, per i quali la tiroidectomia di completamento ha un incrementato rischio di complicanze, o per i quali il DTC è stato inaspettatamente diagnosticato in seguito alla lobectomia chirurgica iniziale. Non vi è ancora un’evidenza ben strutturata riguardo ciò.
Proposta: Gli autori hanno cercato di completare una review sistematica e una meta-analisi aggiornate di tutti gli studi che valutano l’uso della terapia di completamento con 131I radioattivo in DTC post-lobectomia.
Metodi: La review sistematica è stata effettuata utilizzando i database PubMED, Embase, Web of Science, e Scopus, con letteratura in tutte le lingue pubblicata fino al 31 gennaio 2020. Sono state inoltre vagliate le references dei manoscritti identificati. Due autori hanno revisionato indipendentemente ogni articolo per i dati demografici dei pazienti, attività dello 131I somministrato e tasso di ablazione di completamento avvenuta con successo, così come una valutazione della qualità dello studio.
Risultati: Gli autori hanno inizialmente identificato 93 articoli, valutato il testo completo di undici studi, e infine ne hanno incluso cinque nella meta-analisi. Quattro degli undici studi sono stati esclusi a causa di dati cruciali mancanti, uno per l’utilizzo di più di una somministrazione di 131I, e uno perché costituito da una serie di casi. I cinque articoli inclusi hanno riportato 695 pazienti tra il 2002 e il 2013. Ogni studio includeva tra 50 e 364 pazienti. Tre erano studi retrospettivi mentre due erano prospettici. I criteri di selezione di tutti gli studi includevano il carcinoma tiroideo confermato dopo lobectomia chirurgica. L’attività dello 131I radioattivo variava tra 1.1 e 3.7 GBq. Uno studio non aveva informazioni sufficienti per determinare l’outcome ad un anno post-ablazione; due studi non hanno riportato effetti collaterali.
Gli autori hanno identificato un successo del 69% (con 95% CI) dell’ablazione tra i cinque studi, con eterogeneità cospicua dovuta a un maggiore tasso di successo per una maggiore attività somministrata (p=0.02): studi che usavano approssimativamente 1GBq hanno avuto un tasso di successo del 60%, mentre studi con 3.5-3.7 GBq hanno avuto un tasso di successo del 75-90%. In tre studi sono stati riportati effetti collaterali, incluso dolore al collo dal 15% al 66% dei pazienti. Complessivamente, gli autori hanno determinato che quattro degli studi avevano un alto rischio di bias. Quattro studi hanno dimostrato problemi con la selezione del paziente e la qualità dello standard di riferimento, e tre hanno dimostrato risultati scarsamente descritti, inclusa, ma non limitata ad essa, l’incapacità di determinare lo stadio o il TSH pre-trattamento o di valutare il numero di pazienti che esibivano una risposta completa o incompleta. Nessun bias di pubblicazione è stato riscontrato dal test di Egger.
Discussione: Gli autori presentano la prima review sistematica e meta-analisi focalizzata sull’ablazione di completamento post-lobectomia con 131I radioattivo in pazienti con DTC. Basandosi sui cinque studi inclusi, il trattamento è sicuro con effetti collaterali minimi apparentemente limitati al dolore al collo.
La gravità del dolore al collo è risultata dipendente dall’attività somministrata, ma ampiamente controllata con paracetamolo, efficace soprattutto quando è stata utilizzata una singola elevata dose di attività. Il tasso di risposta incompleta era più basso in studi che somministravano una maggiore attività; questi tassi sono risultati leggermente più alti di quelli della tireidectomia totale tradizionale con ablazione con 131I del tessuto rimanente. Gli autori non sono riusciti a valutare gli outcome a lungo termine o a desumere raccomandazioni sui valori del TSH pre-trattamento o sulla dimensione dei lobi da questi studi.
Conclusione: In pazienti con DTC a basso rischio che richiedono una terapia di completamento dopo la lobectomia chirurgica, l’ablazione di completamento con 131I radioattivo potrebbe essere un approccio ragionevole in pazienti per i quali un ritrattamento chirurgico non è consigliabile, in quanto è sicuro ed ha una percentuale di successo del 69%.
NEMESIS: Noninferiority, Individual-Patient Metaanalysis of Selective Internal Radiation Therapy with 90Y Resin Microspheres Versus Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma
Marino Venerito, Maciej Pech, Ali Canbay, Rossella Donghia, Vito Guerra, Gilles Chatellier, Helena Pereira, Mihir Gandhi, Peter Malfertheiner, Pierce K.H. Chow, Valérie Vilgrain, Jens Ricke, and Gioacchino Leandro
J Nucl Med 2020; 61(12): 1736-42.
Background: Carcinoma epatocellulare avanzato (aHCC) con funzionalità epatica preservata, in trattamento con terapia sistemica con sorafenib. È stato valutato l’uso della radioterapia interna selettiva (SIRT) mediante radioembolizzazione con microsfere di 90Y per questi pazienti in studi randomizzati (RCTs) che hanno mostrato simili efficacia e sopravvivenza complessiva con minori effetti avversi.
La non inferiorità non è ancora stata testata.
Proposta: Gli autori hanno cercato di effettuare una meta-analisi degli RCTs per valutare la non inferiorità e i profili di sicurezza della SIRT, della SIRT seguita dal sorafenib, e delle opzioni di trattamento con sorafenib per aHCC.
Metodi: Gli autori hanno controllato i database Medline, Embase, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, and ClinicalTrials.gov per trials clinici fino a febbraio 2019, così come gli abstract di quattro conferenze internazionali di epatologia ed oncologia tenutesi nel 2018, per risultati che includessero sorafenib, ittrio, e carcinoma epatocellulare. Sono stati inclusi RCTs totalmente completati di adulti con aHCC nei quali il braccio di trattamento fosse o monoterapia SIRT o SIRT seguita da sorafenib ed il braccio di comparazione fosse monoterapia con sorafenib. Sono state raccolte informazioni sulla pubblicazione oltre al regime di trattamento, dimensione del campione, e numero di effetti avversi. È stata testata la non inferiorità della sopravvivenza generale con un margine di 1.08 sulla base di precedenti trials clinici con il sorafenib.
Risultati: sono stati inclusi nella meta-analisi tre RCTs (33 risultati della letteratura), due dei quali (SIRveNIB e SARAH) sono stati completamente pubblicati; l’altro (SORAMIC) è stato presentato in un conference abstract e l’autore che lo ha presentato ha fornito a questi autori il manoscritto preliminare. Complessivamente sono stati inclusi negli RCTs 1,243 pazienti con aHCC; il 23% dei pazienti nel braccio SIRT e il 7% di quelli nel braccio sorafenib non sono stati sottoposti a trattamento, lasciando 933 pazienti che hanno ricevuto i loro trattamenti come da protocolli di studio.
Il tasso di sopravvivenza complessiva variava tra 9.9 e 14.0 (mediana 10.2). mesi per il braccio SIRT e tra 9.9 e 11.1 (mediana 9.2) mesi per il sorafenib, che non era significativamente differente.
La non inferiorità della SIRT è stata riscontrata nella maggior parte dei sottogruppi, con dimostrata superiorità negli altri (nello specifico, pazienti non cirrotici o con epatite B).
I profili di sicurezza sono stati basati su 1,090 pazienti. In due trials, ci sono stati statisticamente meno eventi avversi totali e severi nel braccio SIRT; nel rimanente trial, il tasso di eventi avversi totali e severi era equivalente.
Conclusioni: La meta-analisi dei tre RCTs ha mostrato che la SIRT, con o senza successiva terapia con sorafenib, è non inferiore al sorafenib da solo, e ha dimostrato un migliore profilo di sicurezza. Un’analisi di sottogruppo ha mostrato la superiorità della SIRT per aHCC dovuto ad epatite B e per pazienti non cirrotici.
Diagnostic accuracy of positron emission tomography/computed tomography-driven biopsy for the diagnosis of lymphoma.
Alessandro Broccoli, Cristina Nanni, Alberta Cappelli, Francesco Bacci, Alessandro Gasbarrini, Elena Tabacchi, Carlo Piovani, Lisa Argnani, Riccardo Ghermandi, Elena Sabattini, Rita Golfieri, Stefano Fanti, Pier Luigi Zinzani
EJNMMI 2020; 47(13): 3058-65.
Background: La biopsia è necessaria per diagnosticare un sospetto nuovo linfoma. La biopsia incisionale in open è molto utilizzata: è accurata quasi al 100% e di solito priva di complicanze; ad ogni modo richiede l’ospedalizzazione, la disponibilità di una sala operatoria e l’anestesia generale. Per questa ragione sono diventate predominanti tecniche minimamente invasive come la biopsia TC-guidata e US-guidata. Per la biopsia TC-guidata e US-guidata, c’è spesso tessuto adeguato per fare una diagnosi senza la necessità di ripetere la biopsia, con una minore incidenza di complicanze; l’accuratezza, comunque, è dell’85-90% per i linfonodi e apparentemente molto più bassa per le sedi extralinfonodali, poiché può essere difficile identificare le sedi di malattia alla TC. Per questa ragione, viene utilizzata la PET rispetto alla TC nella stadiazione per identificare più precocemente e chiaramente le sedi di linfoma attivo: quindi la biopsia PET/TC-guidata potrebbe mostrare una maggiore accuratezza diagnostica.
Proposta: Gli autori hanno cercato di valutare l’accuratezza diagnostica dell’agobiopsia PET-guidata minimamente invasiva in caso di sospetto linfoma.
Metodi: I pazienti con riscontro di avidità per FDG sospetti per linfoma o altre malattie linfoproliferative che richiedevano la biopsia tra marzo 2016 e dicembre 2018 sono stati sottoposti a PET/TC total body fino a 30 giorni prima della procedura, per identificare il sito target della biopsia e la traiettoria. È stata scelta la lesione accessibile metabolicamente più attiva (con più alto SUVmax). Durante la procedura, sono state ripetute scansioni PET/TC per osservare l’ago della biopsia. Un patologo ha valutato il campione durante la procedura per determinare se fossero necessari ulteriori prelievi, e il report finale è stato consegnato entro una settimana dalla procedura. I criteri di esclusione includevano adenopatia superficiale metabolicamente attiva che potesse essere escissa chirurgicamente e qualsiasi motivo per cui la biopsia fosse reputata ad alto rischio o controindicata, ad es. per rischio di sanguinamento. L’accuratezza diagnostica è stata definita in termini di resa diagnostica, calcolata come il rapporto di tutti campioni diagnostici sul totale delle procedure completate, così come la sensibilità e la specificità della procedura. Nessuno dei pazienti ha richiesto una biopsia incisionale in open quindi non sono state comparate.
Risultati: Sono state eseguite un totale di 96 biopsie PET/TC-guidate: il 62.5% su linfonodi e il 37.5% su sedi extranodali, la maggior parte delle quali scheletriche. Altri siti hanno incluso i tessuti molli, fegato, rene, e ghiandole surrenali. Il SUVmax dei target scelti variava da 1.6 a 67.9.
84 dei 96 campioni processati erano adeguati a fornire una diagnosi finale, incluse 30 delle 36 biopsie extranodali: la resa diagnostica è stata complessivamente dell’87.5% e dell’83.3% per le sedi extranodali, identificando 62 casi di linfoma attivo, un caso di leucemia linfatica cronica, un caso di leucemia acuta linfoblastica, e otto casi di metastasi di adenocarcinoma. Il campione è risultato adeguato nell’escludere malignità in dodici casi, tre sono stati sottoposti ad ulteriore biopsia prima del follow-up a sei mesi, e per due di questi è stata confermata la nuova diagnosi di linfoma; gli altri sono rimasti liberi da malignità in questo periodo. La lunghezza media dei campioni era 10 mm, variando da 3 a 30 mm. L’infiltrato patologico medio dei campioni era del 70%, variando da 0 a 100%: dodici campioni si sono rivelati non diagnostici. È stata rilevata una sensibilità delle procedure di biopsia PET/TC-guidata del 96% (95% CI: 0.886-0.989) con un 100% di specificità (0.946-1.000).
Gli eventi avversi sono consistiti in dolore limitato alla procedura (4.0%), ematoma asintomatico nel sito di biopsia (3.0%), stravaso di mezzo di contrasto (1.0%), e lieve rash transitorio indotto dal contrasto (1.0%).
Discussione: La FDG-PET/TC è il migliore strumento diagnostico per il linfoma e ha mostrato risultati promettenti come mezzo per guidare la biopsia. La letteratura precedente sull’utilizzo di questa tecnica non si era concentrata sui disordini linfoproliferativi, includendo invece pazienti con svariate patologie.
Ciò nonostante, questi studi hanno confermato i benefici della combinazione di PET/TC per la biopsia, riportando un’accuratezza diagnostica superiore al 90%. Gli autori hanno presentato il più ampio trial prospettico sulla biopsia PET/TC-guidata per il sospetto linfoma. Hanno riscontrato un’accuratezza diagnostica del 96% nell’impostazione dell’analisi patologica intra-procedurale dei campioni, con un minor numero di eventi avversi. Sebbene sia difficile comparare questo lavoro ai pregressi studi sull’accuratezza della biopsia TC-guidata, esso suggerisce che la PET/TC offre una maggiore accuratezza della biopsia nei pazienti con sospetto di patologia linfoproliferativa.
Conclusioni: Nell’inquadramento di una sospetta patologia linfoproliferativa, la biopsia PET/TC-guidata è una tecnica sicura ed efficace per la diagnosi istologica finale sia per le sedi linfonodali che per quelle extranodali.
PET/CT Integrated With CT Colonography in Preoperative Obstructive Colorectal Cancer by Incomplete Optical Colonoscopy: A Prospective Study
Nuria Sanchez-Izquierdo, Mario Pages, Maria Mayoral, Domenico Rubello, Patrick M. Colletti, Francisco Campos, Inmaculada Romero, Sebastian Casanueva, Andrea Fritsch, and David Fuster
Clin Nucl Med 2020; 45(12): 943-7.
Background: La colonscopia ottica è il metodo diagnostico di scelta per il carcinoma colorettale (CRC) poiché permette di eseguire simultaneamente la biopsia dato che eventuali lesioni vengono identificate visivamente. Ci sono molte ragioni per cui la colonscopia potrebbe non essere completa, come ostruzioni, diverticolite, adesioni, o anse coliche ridondanti, per cui il clinico potrebbe non riuscire a determinare se ci siano altre lesioni coliche sospette: questo avviene nel 10% delle colonscopie. La colon-TC viene spesso utilizzata in questi casi, ma ovviamente preclude ogni potenziale necessaria biopsia: il risconto patologico in queste lesioni potrebbe non essere possibile. Per la stadiazione del CRC, la PET/TC è la migliore modalità per identificare le metastasi a distanza: combinare la PET/TC alla colon-TC potrebbe perciò aiutare nel differenziare le lesioni benigne e maligne osservate. Attualmente, ci sono pochi risultati sulla valutazione dell’efficacia di PET/Colon-TC (PET/CTC).
Proposta: Gli autori hanno intrapreso uno studio prospettico valutando l’uso della PET/CTC nella diagnosi pre-operatoria di sospetto carcinoma colorettale ostruttivo.
Metodi: Sono stati sottoposti a PET/CTC i pazienti che avevano subito una colonscopia che non era stato possibile completare ma che aveva rivelato un sospetto CRC tra giugno 2016 e maggio 2019. Per la preparazione alla PET/CTC, i pazienti hanno aderito ad una dieta a basso residuo con mezzo di contrasto iodato per via orale, il colon è stato disteso con insufflazione di 2-2.5 L di CO2, ed è stato somministrato al paziente contrasto IV. Le immagini sono state acquisite sia in posizione prona che supina e valutate con ricostruzioni bi- e tridimensionali, sia dal radiologo che dal medico nucleare. Sono state riportate le lesioni maggiori di 4mm. I riscontri PET/CTC sono stati correlati ai risultati anatomopatologici della resezione chirurgica o della biopsia.
Risultati: 47 pazienti sono stati sottoposti a PET/CTC in seguito ad una colonscopia che non era stato possibile completare a causa di lesioni ostruttive. Il CRC è stato istologicamente confermato in 47 polipi da 14 pazienti. 12 polipi erano di 10 mm o più grandi, i rimanenti 35 polipi minori di 10 mm. 46 di questi 47 CRC sono stati diagnosticati con successo mediante CTC; l’altro era un falso negativo alla valvola ileocecale alla CTC, ma risultava avido di FDG alla PET/CTC (SUVmax 16.7). Tutti i 12 polipi grandi sono risultati avidi di FDG (SUVmax 3.08-19.5). Dei 35 polipi piccoli, solo uno è risultato avido di FDG (polipo iperplastico di 7mm); i rimanenti 34 non sono stati identificati alla PET. La PET/CTC whole-body ha diagnosticato il 100% delle nove metastasi epatiche confermate, mentre la CTC ne ha identificato l’89%; la PET/CTC ha identificato un caso di disseminazione peritoneale non riscontrato dalla CTC. Entrambe le modalità hanno mostrato una specificità del 100%. Il coinvolgimento linfonodale è stato confermato in 17 casi: la CTC ha dimostrato una sensibilità maggiore (71%) della PET/CTC (59%).
Discussione: La combinazione di PET/CTC ha identificato tutti i 47 CRC (100% sensibilità); la CTC da sola ne ha identificati 46 a causa di un falso negativo alla valvola ileocecale. Lesioni più piccole di 10 mm non sono state generalmente rilevate alla PET ma lo sono state alla CTC. La PET/CTC ha cambiato lo staging per due pazienti poiché ha identificato le metastasi epatiche e la disseminazione peritoneale non riscontrate alla CTC da sola. Per i linfonodi, comunque, la sensibilità della PET/CTC è risultata più bassa (sensibilità del 59%) di quella della CTC da sola (71%) che era stata precedentemente dimostrata in letteratura.
Conclusione: la PET/CTC ha mostrato una sensibilità maggiore della CTC da sola nella rilevazione di altri tumori nel CRC ostruttivo dopo colonscopia incompleta.
Translated by: Giulia Piombo and Roberto Cannella
References
