Correlation between Post-Procedure Residual Thrombus and Clinical Outcome in Deep Vein Thrombosis Patients Receiving Pharmacomechanical Thrombolysis in a Multicenter Randomized Trial
Mahmood K. Razavi, MD, Amber Salter, PhD, Samuel Z. Goldhaber, MD, Samantha Lancia, MSc, Susan R. Kahn, MD, MSc, Ido Weinberg, MD, Clive Kearon, MB, PhD, Ezana M. Azene, MD, PhD, Nilesh H. Patel, MD, and Suresh Vedantham, MD
J Vasc Interv Radiol 2020; 31:1517–1528
Published: September 15, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.010
Nel 40-50% dei pazienti con trombosi venosa profonda prossimale (TVP) si verifica la sindrome post-trombotica (PTS). La trombolisi realizzata mediante catetere (CDT) per la TVP è stata ampiamente basata “sull’ipotesi della vena aperta”, che ipotizza che la rimozione precoce del trombo possa facilitare la pervietà venosa a lungo termine, ridurre la PTS e migliorare la qualità della vita.
Questo studio mira a trovare una correlazione tra l’entità del trombo residuo nell’immediato venogramma post trombolisi farmacomeccanica realizzata mediante catetere (PDCT) e l’outcome clinico del paziente, in particolare per quanto concerne l’incidenza di PTS.
Questo studio fa parte del trial ATTRACT, uno studio clinico di fase III, multicentrico, aperto, in cieco, randomizzato. Sono stati arruolati 317 partecipanti (200 TVP ileofemorale e 117 TVP femorale-poplitea) in 56 centri clinici negli Stati Uniti. I pazienti sono stati sottoposti a venogrammi prima e subito dopo la PCDT. Quest’ultima è stata eseguita con infusione di rt-PA e, in alcuni casi, con dispositivi Trellis-8 o AngioJet. Gli operatori hanno registrato le loro valutazioni visive in merito alla regressione del trombo e al flusso venoso. Il trombo residuo è stato valutato anche da lettori indipendenti utilizzando una scala di Marder modificata. Gli immediati risultati ottenuti dopo la procedura sono stati correlati con l’outcome dei pazienti a 1, 12 e 24 mesi. I fattori considerati sono stati il trombo residuo all’eco-Doppler, la presenza e la gravità della PTS e la qualità di vita del paziente.
Questo studio ha dimostrato che la PCDT rimuove con successo il trombo nella TVP prossimale acuta (96% e 84% dei pazienti che hanno una rimozione del trombo del 50% e del 90%, rispettivamente). Dopo la PDCT, il flusso venoso spontaneo era presente nel 99% dei segmenti venosi ileofemorali e nell’89% dei segmenti venosi femoro-poplitei. Sfortunatamente, il volume del trombo residuo nell’immediato post-PCDT non era associato a PTS meno frequenti. Non è stato riscontrato alcun miglioramento dell’outcome clinico statisticamente significativo o reflusso valvolare. Tuttavia, per le TVP ileofemorali, un volume di trombo residuo inferiore è stato associato a una gravità ridotta della PTS a 24 mesi, con un’incidenza di PTS da moderata a grave dell’8% nei pazienti con lisi completa contro il 19% nei pazienti con trombo residuo.
Questo studio mette in discussione la validità dell ‘”ipotesi della vena aperta” e incoraggia la ricerca futura nel comprendere la patogenesi del PTS, con particolare attenzione a come la pervietà può essere mantenuta nel tempo.
Gli autori affermano inoltre che i medici non dovrebbero lasciar intendere ai pazienti che la rimozione del trombo prevenga la PTS e che la PCDT per la TVP femorale-poplitea dovrebbe essere eseguita di rado.
Evaluation of the Benefit of Extended Catheter-Directed Thrombolysis with Serial Angiography for Acute Pulmonary Embolism
Assaf Graif, MD, Keval D. Patel, DO, MS, Neil J. Wimmer, MD, MS, George Kimbiris, MD, FSIR, Christopher J. Grilli, DO, and Daniel A. Leung, MD, FSIR
Published: October 19, 2020
J Vasc Interv Radiol 2020; 1–10
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.004
La trombolisi realizzata mediante catetere dell’arteria polmonare (CDT) è un’opzione di trattamento per embolie polmonari acute (EP) massive e submassive. Il trombo residuo a livello dell’arteria polmonare determina outcome peggiori a lungo termine ed eventi tromboembolici ricorrenti.
Questo studio mira a comprendere se le visite ripetute in sala angiografica per prorogare la CDT possano essere utili nel trattamento dell’EP acuta.
Si tratta di uno studio di coorte retrospettivo che si è svolto tra il 2009 e il 2019 con pazienti provenienti da un unico sistema ospedaliero comunitario. Lo studio analizza gli outcome clinici di 156 pazienti che hanno presentato un’EP massiva o submassiva entro 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi e sono stati sottoposti a CDT dell’arteria polmonare con l’attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (rTPA) alteplase e almeno ad 1 visita di follow-up in sala angiografica dopo la CDT iniziale. 111 trattamenti sono stati interrotti dopo una singola visita di follow-up in sala angiografica e 45 sono invece proseguiti con ulteriori visite di follow-up (2 visite di follow-up in 40 casi e 3 visite in 5 casi). È stata eseguita una misurazione della PAP iniziale, angiografia polmonare e CDT. Tutti i pazienti sono quindi tornati in sala angiografica dopo una media di 19,4 ore ± 5,1 per ripetere le misurazioni della PAP e l’angiografia polmonare per valutare il trombo residuo secondo l’indice di gravità Miller per EP. A ciò è seguita la decisione di continuare o concludere la CDT.
I pazienti che avevano una CDT prorogata oltre la prima visita di follow-up hanno richiesto una dose totale più alta di tPa (40,7 mg ± 14,3 vs 22,6 mg ± 9,9, P <0,001) per ottenere un punteggio di Miller finale e una riduzione della PAP sistolica simile (14,4 mm Hg ± 10,2 contro 12,6 mm Hg ± 11,9, P = 0,6). La PAP sistolica e la frequenza cardiaca erano significativamente più alti nel gruppo di follow-up multipli all’inizio e durante la prima visita di follow-up. Entrambi i gruppi hanno dimostrato una significativa diminuzione della PAP sistolica tra la procedura iniziale e i successivi follow-up.
Mentre può non essere necessario che tutti i pazienti tornino per una visita di follow-up, al contrario valori soglia di PAP sistolica> 55 mm Hg e frequenza cardiaca> 100 battiti / min durante la CDT iniziale possono trarre vantaggio da una proroga della CDT per ottenere miglioramenti simili nella PAP sistolica e nell’incidenza del trombo. Ulteriori visite di follow-up e CDT prorogata non hanno portato a tassi di complicanze più elevati (emorragia) in questa coorte, sebbene sia necessario uno studio più ampio per convalidare questi risultati, data la piccola coorte per il gruppo di follow-up multipli.
First-in-Human Study with Eight Patients Using an Absorbable Vena Cava Filter for the Prevention of Pulmonary Embolism
Guillermo Elizondo, MD, Mitchell Eggers, PhD, MBA, Mario Falcon, MD, Miguel Trevino, MD, Roberto Marrufo, MD, Carlos Perez, MD, Edgar Nunez, MD, Rudy Moreno, BS, Alexis Mitchell, PhD, Audrey Sheppard, BS, Stephen Dria, MS, Turner Jay, BS, Ray Kirk, MD, David Hovsepian, MD, and Joseph Steele, MD
Published: September 29, 2020
J Vasc Interv Radiol 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.021
I pazienti con trombosi venosa profonda (TVP) e controindicazione o fallimento degli agenti anticoagulanti possono trarre vantaggio dall’inserimento di un filtro in vena cava inferiore (IVC) per prevenire l’embolia polmonare (EP). Tuttavia, ci sono eventi avversi associati ai filtri IVC metallici convenzionali come migrazione, frattura, embolizzazione e perforazione d’organo che aumentano con il tempo di permanenza dello stesso. Pertanto, è spesso consigliato il recupero entro poche settimane dal posizionamento, tuttavia il tasso varia tra i diversi centri.
Questo è un primo studio sull’uomo che valuta in modo prospettico un filtro per vena cava assorbibile. Sono stati arruolati 9 pazienti per un periodo di 36 settimane (da dicembre 2018 ad aprile 2019). C’è un unico sito di trattamento e un’unica etnia di pazienti e quasi tutte le partecipanti sono di sesso femminile (78%). I criteri di inclusione sono stati TVP o EP nota e una controindicazione o fallimento del trattamento anticoagulante o la richiesta di una profilassi transitoria (5 settimane) per tromboembolia venosa (TEV) a causa dell’elevato rischio di TEV e controindicazioni agli agenti anticoagulanti. Il protocollo escludeva pazienti con diametri di IVC inferiori a 16 mm.
Il set di filtri riassorbibili contiene un filtro polimerico riassorbibile precaricato all’interno di un sistema di erogazione su un palloncino semi-compliante di 33 mm di diametro. Sei marker radiopachi sono connessi al filtro. Il filamento polimerico è di polidiossanone, noto per la sua decomposizione sicura entro circa 6 mesi. Una volta installati i filtri IVC riassorbibili, le visite di follow-up sono state programmate a 5 settimane (± 1 settimana) per valutare l’EP e l’endotelializzazione dello stent, 11 settimane (± 1 settimana) per garantire l’assenza di trombi prima della disintegrazione del cestello del filtro e 36 settimane (± 2 settimane) per confrontare l’IVC prima del posizionamento del filtro e dopo il riassorbimento del filtro. I soggetti sono stati sottoposti a tomografia computerizzata (TC) e radiografia addominale prima dell’impianto del filtro e 5, 11 e 36 settimane dopo per valutare le complicanze legate al filtro stesso. La possibile EP è stata valutata mediante angiografia TC prima e 5 settimane dopo il posizionamento del filtro.
La facilità d’impianto era simile a quella delle installazioni di dispositivi endovascolari convenzionali. Non ci sono state complicanze post-procedurali o effetti avversi dopo 36 settimane di follow-up. 2 pazienti sono stati persi durante il follow-up prima della fine della 36 settimana.
Nonostante il piccolo campione nel rapido studio di fattibilità iniziale, questa esperienza iniziale con il filtro assorbibile negli esseri umani ha avuto un tasso di successo clinico del 100%. Sono necessarie ulteriori ricerche in questo campo poiché queste non sono sufficientemente potenti in termini dimensionali per valutare l’efficacia del filtro.
Evaluation and Management of Intermediate and High-Risk Pulmonary Embolism
Ramsey Al-Hakim, Ningcheng Li, Stephanie Nonas, Bishoy Zakhary, Brandon Maughan, Ryan Schenning, Khashayar Farsad, and John A. Kaufman
Published: March 2020
American Journal of Roentgenology 2020 214:3, 671-678
DOI:https://doi.org/10.2214/AJR.19.21861
Le embolie polmonari (EP) sono collegate a sequele a lungo termine. Alcuni esempi includono l’ipertensione polmonare tromboembolica (CTEPH) e la sindrome post EP che comprende una ridotta tollerabilità all’esercizio e una ridotta qualità di vita.
Questa revisione basata sull’evidenza mira ad una panoramica delle opzioni di trattamento dell’EP per ridurre la mortalità legata alla stessa, in particolare per quanto riguarda i casi di EP a rischio intermedio ed alto. Le due linee guida principali che vengono riviste sono le linee guida 2014 della Società europea di cardiologia (ESC) sulla diagnosi e la gestione dell’EP acuta e le linee guida CHEST per la terapia antitrombotica del 2016 per la malattia venosa tromboembolica.
Questo articolo sottolinea l’importanza della classificazione iniziale dell’EP. I termini “massiva” e “submassiva” sono considerati dagli autori troppo ampi e confusi, in quanto si riferiscono esclusivamente alle implicazioni cliniche dell’EP senza includere informazioni di carattere radiologico. Favoriscono il sistema di classificazione ESC che definisce una EP ad alto rischio se associata a ipotensione (pressione sistolica <90 mmHg per> 15 minuti); rischio intermedio-alto se associata sia all’imaging che all’evidenza di biomarcatori cardiaci di disfunzione ventricolare destra senza ipotensione; rischio intermedio-basso se associata a prove di imaging o biomarcatori cardiaci di disfunzione ventricolare destra senza ipotensione; e basso rischio se associata a nessuno di questi risultati. La disfunzione ventricolare destra è definita come rapporto del diametro VD / VS maggiore di 0,9 alla TC o evidenza di disfunzione VD all’ecocardiografia.
Secondo le linee guida ESC 2014, i pazienti con alta o intermedia probabilità clinica di EP dovrebbero iniziare l’anticoagulazione parenterale mentre è in corso il workup (Classe I, Livello C). Per i casi di EP a rischio intermedio, può essere presa in considerazione la terapia trombolitica sistemica in caso di instabilità emodinamica o cardiopolmonare. Se lo scompenso emodinamico appare imminente e il rischio di sanguinamento previsto con trombolisi sistemica è elevato, è possibile prendere in considerazione il trattamento realizzato mediante catetere percutaneo o l’embolectomia polmonare chirurgica. Per i casi di EP ad alto rischio, i pazienti devono essere prontamente valutati per la trombolisi sistemica. Se la trombolisi sistemica presenta un rischio elevato, è controindicata o ancora, se non è riuscita, si deve prendere in considerazione la rimozione del trombo assistita da catetere (con o senza trombolisi realizzata mediante catetere) o l’embolectomia chirurgica. Il posizionamento del filtro IVC dovrebbe essere deciso su base personalizzata. Le linee guida ESC 2014 raccomandano il posizionamento del filtro IVC in presenza di controindicazioni assolute all’anticoagulazione e in caso di EP ricorrente nonostante il raggiungimento di livelli terapeutici di anticoagulante. Le linee guida dell’American Heart Association del 2011 affermano che il posizionamento del filtro IVC può essere preso in considerazione per i pazienti con EP acuta e riserva cardiopolmonare molto scarsa, compresi quelli con EP massiva.
Sono necessarie ulteriori ricerche per conoscere i rischi e i benefici correlati ai metodi di rimozione del trombo realizzata mediante catetere (meccanico con o senza trombolisi mediante catetere) e del posizionamento del filtro IVC per l’EP a rischio intermedio e alto.
Acute aorto-iliac occlusion in patient with COVID-19
Iris Naudin, Anne Long, Christophe Michel, Bertrand Devigne, Antoine Millon, Nellie Della-Schiava
Publication: October 16, 2020
Journal of Vascular Surgery – Journal Pre-proof
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.10.018
La pandemia COVID-19 ha colpito quasi tutti i paesi. Sono noti i suoi sintomi respiratori, ma lo stato pro-infiammatorio ha anche ripercussioni su più organi.
Questo è un caso clinico di occlusione acuta dell’arteria aorto-iliaca e dell’arto inferiore in un paziente con infezione severa da COVID-19.
Il paziente è un uomo di 56 anni affetto da diabete, ipertensione e obesità. Si presenta con debolezza muscolare acuta e perdita sensoriale a carico dell’arto inferiore sinistro. È stata eseguita una tomografia computerizzata toraco-addomino-pelvica (TC) che ha mostrato occlusioni dell’aorta distale e dell’arteria iliaca di sinistra. È stato trovato un piccolo trombo fluttuante nell’arco aortico. Vi erano anche i tipici reperti polmonari da COVID-19 e, nonostante un tampone faringeo negativo, il paziente è stato considerato positivo per COVID-19.
È stato portato in chirurgia dove è stato eseguito un approccio per via percutanea dalla femorale comune di destra e un approccio open dalla femorale comune di sinistra. Sono stati posizionati kissing stent coperti e un’arteriografia di completamento ha mostrato occlusione poplitea sinistra che è stata trattata con trombectomia poplitea aperta. Tredici minuti dopo, l’arto destro ha mostrato segni di ischemia acuta ed è stato eseguito un approccio femorale destro aperto. L’arteriografia dell’arto inferiore destro ha mostrato trombosi dell’arteria poplitea e distale della gamba. È stata eseguita una nuova trombectomia destra completa sotto il ginocchio. Poche ore dopo, il paziente presentava un nuovo episodio di ischemia a carico dell’arto inferiore destro e segni di ischemia irreversibile al piede sinistro. La TC ha mostrato una rivascolarizzazione aorto-iliaca soddisfacente e una nuova trombosi dell’arteria poplitea destra che si estendeva alle arterie distali. C’era anche una nuova occlusione dell’arteria femorale sinistra profonda e nessuna arteria pervia sotto la caviglia sinistra. È stata eseguita una seconda trombectomia dell’arteria poplitea destra. Il paziente è stato diagnosticato questa volta come positivo al COVID-19 mediante tampone faringeo positivo alla PCR. E’stata eseguita una terza TAC per instabilità emodinamica che ha dimostrato che i kissing stent aorto-iliaci e l’arteria poplitea destra erano pervi, ma c’era un nuovo piccolo infarto renale destro. Dopo stabilizzazione emodinamica è stata decisa l’amputazione trans-tibiale sinistra. L’ultima scansione TC eseguita il 1 ° maggio 2020 per controllare la rivascolarizzazione ha mostrato la completa lisi del trombo a livello dell’aorta toracica.
Si pensa che il meccanismo dell’occlusione sia da attribuire all’embolizzazione mediata da un trombo fluttuante nell’arco aortico causato dall’infezione virale. C’era una sindrome da risposta infiammatoria sistemica causata dal virus. Ciò ha indotto uno stato d’ipercoagulabilità e una disfunzione endoteliale. L’anticoagulazione ha rappresentato il trattamento di scelta, in quanto l’autore voleva evitare la possibile embolizzazione (dovuta all’esclusione endovascolare del trombo)? escludendo il trombo dal circolo.
References
