Application of N Descriptors Proposed by the International Association for the Study of Lung Cancer in Clinical Staging

Lee, et al.

Radiology 2021; 000:1–9

I ricercatori del Seongam Citizen Medical Center in Corea hanno cercato di convalidare i nuovi stadi N proposti dall’Associazione internazionale per lo studio del cancro del polmone. La classificazione N per la stadiazione del cancro del polmone era originariamente basata sulla posizione del linfonodo, non tenendo in considerazione il carico tumorale. Il nuovo sistema N proposto suddivide N1 e N2 in N1a, N1b, N2a1, N2a2 e N2b in base alle sedi linfonodali coinvolte e alla presenza di metastasi con salto linfonodale. Il sistema proposto è il seguente: lo stadio cN1 è stato suddiviso in cN1a (coinvolgimento di una stazione nodale N1) e cN1b (più stazioni nodali N1). Lo stadio cN2 è stato suddiviso in cN2a1 (una stazione nodale N2 senza coinvolgimento N1 – metastasi da salto), cN2a2 (stazione nodale N2 singola con coinvolgimento N1) e cN2b (più stazioni nodali N2).

Questo studio è uno studio osservazionale retrospettivo che ha coinvolto da gennaio 2010 a dicembre 2014 una popolazione di pazienti con diagnosi di carcinoma polmonare non a piccole cellule. Inizialmente sono stati trovati 2337 pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule. Sono stati esclusi dallo studio pazienti che non avevano alcun esame di stadiazione, presenza di metastasi a distanza o precedente neoplasia con evidenza di malattia negli ultimi 5 anni. Alla fine, sono stati inclusi nello studio un totale di 1271 pazienti. I radiologi con formazione toracica hanno esaminato gli studi di imaging disponibili per ciascun paziente e hanno assegnato un grado T e N in base all’ottava edizione del sistema di stadiazione TNM. Sono stati assegnati due stadi N clinici, il primo basato sulla sola immagine e l’ultimo basato su tutte le evidenze disponibili (PET-TC, EBUS, biopsia percutanea, ecc). La fase clinica finale è stata utilizzata per l’analisi primaria. È stata considerata la possibilità di metastasi linfonodali se l’asse corto misurava 1,0 cm. Anche i LN N1 periferici (zona 12-14) di 0,8 – 1,0 cm sono stati considerati metastatici se localizzati nella via linfatica o se rotondi, se mostravano enhancement post-contrastografico o se necrotici. L’esito dello studio è stato determinato come sopravvivenza globale. Le curve di sopravvivenza e i tassi di sopravvivenza globale a 5 anni sono stati stimati utilizzando il metodo di Kaplan-Meier. La distribuzione dei pazienti negli stadi N è stata la seguente: N0 940 pazienti (74% di tutti i pazienti), N1 86 (7%), N2 162 (13%) e N3 83 (7%).

I tassi di sopravvivenza globale in accordo con l’attuale sistema di stadiazione sono stati rispettivamente del 77,3%, 48,3%, 27,1% e 12,4% per gli stadi cN0, cN1, cN2 e cN3. Le differenze di sopravvivenza tra gruppi adiacenti (ad esempio N0 e N1, N1 e N2, ecc.) avevano un valore P statisticamente significativo <0,001. I tassi di sopravvivenza globale in conformità con il sistema proposto erano rispettivamente 77,3%, 53,7%, 36,0%, 29,2%, 34,4%, 18,0% e 12,4% per gli stadi cN0, cN1a, cN1b, cN2a1, cN2a2, cN2b e cN3. Le differenze tra stadi adiacenti non erano statisticamente significative per la sopravvivenza, ad eccezione di N0 e N1a (P=0,002). Quando lo stadio N2 è stato suddiviso; i tassi erano 77,3%, 48,3%, 32,0%, 18,0% e 12,4% rispettivamente per gli stadi cN0, cN1, cN2a, cN2b e cN3. Tutti erano statisticamente significativi ad eccezione di cN2b e cN3. All’interno dello stadio N1, è stato dimostrato che la dimensione dei linfonodi >2 cm è associata a una prognosi peggiore, senza differenze con le dimensioni nello stadio N2.

In definitiva, sembra che la suddivisione degli stadi N2 rispetto alla stadiazione clinica di N2a e N2b possa avere un valore prognostico significativo, ma un’ulteriore divisione in N2a1 e N2a2 non è altrettanto significativa per la prognosi. Inoltre, nei pazienti con malattia N1, la dimensione dei linfonodi è importante in quanto ha implicazioni prognostiche. Un risultato importante e degno di nota è stato che la prognosi N2b era più vicina alla malattia N3 rispetto a N2a.

I limiti per questo studio includono l’impossibilità di estendere tali risultati, generalizzandoli, ad una popolazione etnicamente diversificata poiché la popolazione dello studio era una coorte asiatica etnicamente omogenea. Inoltre, questo era un singolo studio di intuizione con un numero inferiore di soggetti per stadio N variabile. Un potenziale fattore di confusione in questa popolazione è anche una maggiore prevalenza di tubercolosi che potrebbe influenzare i risultati della PET/TC.

Lung-RADS Version 1.0 versus Lung-RADS Version 1.1: Comparison of Categories Using Nodules from the National Lung Screening Trial

Kastner, et al.

Radiology 2021; 000:1–7

I ricercatori dell’Università del Maryland hanno studiato i cambiamenti di classificazione osservati da Lung-RADS 1.0 a 1.1, per determinare la frequenza dei noduli periscissurali e a vetro smerigliato che sono stati declassificati dalle categorie 3/4a alla categoria più benigna 2. Lung-RADS è un utile strumento utilizzato negli Stati Uniti per standardizzare i risultati della TC di screening a bassa dose nello studio del cancro del polmone. La dimensione soglia dei noduli perscissurali è aumentata da 6 mm a 10 mm e i noduli a vetro smerigliato da 20 mm a 30 mm tra Lung-RADS v1.0 e v1.1. I soggetti sono stati arruolati dallo studio clinico NLST e 2813 pazienti sono stati inclusi nella coorte poiché avevano un esame che includeva un nodulo periscissurale che misurava >6 mm ma <10 mm. I noduli sono stati classificati utilizzando il sistema di classificazione de Hoop; PFN tipico (linfonodo intrapolmonare), PFN atipico (probabilmente PFN, soddisfa la maggior parte dei criteri) o non PFN (parenchimale o pleurico). Per questo studio, si è ritenuto che la PFN tipica e atipica soddisfacessero i criteri per la PFN. I noduli sono stati valutati da uno studente di medicina del 4° anno con la supervisione di un radiologo cardiotoracico e ogni nodulo è stato classificato in base alle sue caratteristiche. I dati NLST sono stati esaminati per determinare quali noduli si sono poi rivelati maligni, cosa che richiedeva una prova istologica. I noduli benigni per essere caratterizzati hanno richiesto una stabilità durante il periodo di follow-up o esito bioptico.

Per l’analisi sono stati utilizzati 1092 noduli solidi in tutti gli studi che rientravano nell’intervallo 6-10 mm. 772 (70,7%) sono stati considerati di categoria 3 e 320 (29,3%) di categoria 4a. 216 di questi noduli sono stati considerati PFN quando Lung-RADS v 1.1 è stato applicato e declassato alla categoria 2. 11 noduli solidi totali nell’intervallo 6-10 mm sono stati confermati come maligni, tuttavia nessuno è stato giudicato un PFN e declassato alla categoria 2. LungRADS v1.1 è risultato statisticamente significativamente migliore per rilevare la malignità di noduli solidi rispetto a v1.0 (p <0,01). Nelle scansioni incluse nello studio erano presenti 161 noduli a vetro smerigliato, 158 erano di categoria 2 e 3 di categoria 3 utilizzando i criteri v1.0. 2 noduli nella categoria 3 sono stati declassati alla categoria 2 secondo i criteri v1.1. 4 GGN totali sono risultati maligni; 2 in ciascuna categoria 2 e 3 utilizzando v1.0 e uno dei noduli declassati utilizzando i criteri v1.1 è risultato maligno. Nessuna differenza significativa è stata trovata tra le 2 versioni per la rilevazione di noduli maligni (P = 0,48). Nel complesso, è stato riscontrato che Lung-RADS v1.1 ha prestazioni migliori nel rilevare la malignità rispetto a v1.0 (P <0,01). I ricercatori hanno anche estrapolato il loro set di dati per applicarlo all’intero trial NLST sata e suggeriscono che con la v1.1, il 3,4% degli studi verrebbe declassato riducendo il tasso di falsi positivi.

I limiti per questo studio includono il fatto che si tratta di un sottoinsieme del set di dati totale del NLST, sebbene con il numero schiacciante di pazienti nel NLST, un’analisi di ciascun paziente sarebbe inefficiente. Anche i problemi di tecnica tra le scansioni potrebbero portare a problemi poiché diversi scanner TC possono eseguire studi in modo diverso anche con parametri di base simili.

Central Tumor Location at Chest CT Is an Adverse Prognostic Factor for Disease-Free Survival of Node-Negative Early-Stage Lung Adenocarcinomas

Choi, et al.

 Radiology 2021; 299:438–447

I ricercatori del Seoul National University Hospital in Corea, hanno cercato di studiare il ruolo delle due definizioni proposte di cancro del polmone centrale per quanto riguarda il loro valore prognostico e le implicazioni prognostiche di una definizione quantitativa di cancro del polmone centrale (CLC). Il carcinoma polmonare centrale è associato a metastasi linfonodali mediastiniche e malattia occulta da N2, tuttavia manca una definizione uniforme per CLC. Le 2 proposte sono le seguenti: 1) ⅓ interno del polmone definito come linee concentriche dall’ilo; o 2) interno come definito da linee concentriche dalla linea mediana basate su immagini TC assiali.

Si tratta di uno studio retrospettivo che ha esaminato dal 2009 al 2015 presso il Seoul University Hospital i pazienti con uno stadio patologico di T1a-bN0M0. I criteri di esclusione includevano: resezione sublobare, nessuna dissezione linfonodale mediastinica, tipo istologico non adenocarcinoma o adenocarcinoma in situ, cancro del polmone sincrono o metacrono, nessun dato sopravvissuto o variabili cliniche mancanti. Lo stadio patologico si basava sulla settima edizione dell’American Joint Commission on Cancer staging, tuttavia lo stadio T è stato determinato utilizzando l’ottava edizione con misurazione retrospettiva delle lesioni tumorali da parte dei ricercatori. L’endpoint primario era definito come sopravvivenza libera da malattia-DFS (malattia definita come data dall’intervento chirurgico alla prima recidiva clinica e/o metastasi a distanza) come confermato con l’imaging. I ricercatori hanno utilizzato le 2 proposte sopra discusse, oltre a sviluppare una terza definizione utilizzando un metodo quantitativo per ridurre il potenziale di soggettività con le prime 2 proposte. Il metodo quantitativo utilizzava come punto centrale un punto di intersezione tra la linea mediana orizzontale del torace e del mediastino e da questo punto derivava i terzi del polmone. La definizione 4 è un sottoinsieme della definizione 3 e le misurazioni includevano il terzo interno del polmone, la definizione 5 era simile ma utilizzava i due terzi interni del polmone come centrali. I tumori sono stati valutati per ciascuna delle tre definizioni da radiologi cardiotoracici. Per questo studio sono stati utilizzati 436 pazienti in totale. Anche la storia clinica e i dati demografici sono stati ottenuti e inclusi nell’analisi multivariata. L’accordo tra osservatori è stato valutato con il test K di Cohen.

La CLC è stata trovata in 34 pazienti utilizzando la definizione 1 e la DFS a 3 anni era dell’87,4% per la centrale; 93,7% per i tumori periferici. La CLC è stata trovata in 55 pazienti utilizzando la definizione 2 e la DFS a 3 anni era del 92,1% per i tumori centrali, 93,4% per i tumori periferici. La definizione 4 (usando il terzo quantitativo interno del polmone) ha avuto un totale di 10 pazienti senza eventi. La definizione 5 aveva un totale di 130 pazienti con una DFS a 3 anni dell’89%. L’analisi multivariata ha mostrato che i CLC di definizione 1 e 5 avevano un rischio quasi tre volte maggiore di recidiva o morte rispetto alla controparte periferica. I termini di interazione tra ciascuna definizione e le altre variabili non erano significativi e quindi non inclusi nei modelli. L’accordo tra osservatori per la definizione 1 era 0,52 con un accordo moderato e 0,86 per la definizione 5 con un accordo quasi perfetto. Nel complesso, questo studio convalida il valore prognostico per la sopravvivenza libera da malattia utilizzando misurazioni sia qualitative che quantitative in pazienti con adenocarcinomi resecati, linfonodi negativi, in fase iniziale. È stato dimostrato che la CLC è negativamente correlata alla DFS rispetto alle controparti periferiche.

I limiti per questo studio sono per lo più ruotati attorno al set di dati. Questo era uno studio retrospettivo da una singola istituzione con un piccolo numero di pazienti con eventi limitati. Uno studio multicentrico più ampio potrebbe convalidare questi risultati iniziali e fornire prove più concrete che mostrino i risultati aiutando a formare una definizione universale per CLC.

Long-Term Prognostic Value of Coronary CTA in Orthotopic Heart Transplant Recipients

 Garcia-Baizan, et al.

Un gruppo di ricercatori di Pamplona e Madrid ha cercato di studiare il valore prognostico dell’angio-TC coronarica (CCTA) in pazienti sottoposti a trapianto di cuore ortotopico. La vasculopatia cardiaca da allotrapianto (CAV) è la principale causa di rigetto tra 1-3 anni dopo il trapianto ed è un fattore importante nella sopravvivenza a lungo termine. L’angiografia coronarica convenzionale è lo standard accettato per CAV, ma limitato in quanto non è possibile vedere il lume del vaso. La CCTA ha il potenziale per essere un’alternativa non invasiva all’angiografia tradizionale.

Questo era uno studio retrospettivo che includeva 114 pazienti sottoposti a CCTA per CAV. I soggetti sono stati inclusi se non c’era evidenza clinica di CAV al momento del CCTA e se prima del CCTA avevano un’ecocardiografia negativa o un’angiografia convenzionale. Sono stati acquisiti esami CCTA retrospettivamente ECG-gated con i seguenti parametri: tensione del tubo, 120 kV; tempo di rotazione del gantry, 330 ms; collimazione del rivelatore, 32 × 0,6 mm; acquisizione fette, 64 × 0,6 mm; e passo variabile, 0,2-0,45, adattato automaticamente alla frequenza cardiaca. Tutti gli studi sono stati eseguiti su uno scanner Siemens. Gli esami CCTA sono stati eseguiti dopo iniezione endovenosa di 70 mL di mezzo di contrasto (400 mg I/mL, Iomeron 400, Bracco) utilizzando un power injector a doppia testa (CT Stellant, Medrad). Il mezzo di contrasto è stato iniettato a una velocità di flusso di 5 ml/s, seguito da un lavaggio con soluzione fisiologica di 50 ml. Per l’acquisizione dei dati è stata utilizzata la tecnica di tracciamento del bolo con la ROI posizionata nell’aorta ascendente, una soglia di trigger predefinita di 100 HU e un ritardo fisso di 6 secondi. Per l’analisi sono stati raccolti i dati demografici dei pazienti, i fattori di rischio per CAD, le infezioni e i dati sull’immunosoppressione. Gli studi sono stati classificati in modo semiquantitativo come 0%, 1-24%, 25-49%, 50-69%, 70-99% e 100% di stenosi o occlusione. Gli studi CCTA sono stati classificati in due gruppi in base alla presenza di CAV non ostruttivo (definito come riduzione del lume < 50%) o malattia ostruttiva (definito come riduzione del lume ≥ 50%). L’endpoint primario di questo studio era l’endpoint composito dei principali eventi cardiovascolari avversi (MACE), tra cui morte cardiaca, infarto miocardico non fatale, aritmia cardiaca, angina instabile che richiedesse ospedalizzazione, insufficienza cardiaca congestizia, rivascolarizzazione (intervento coronarico percutaneo o bypass coronarico) , ictus o ritrapianto. È stato registrato il tempo dall’esame CCTA al MACE.

La malattia non ostruttiva è stata visualizzata in 102 pazienti (89,5%) e la malattia ostruttiva è stata rilevata in 12 pazienti (10,5%). 55 pazienti avevano una stenosi dello 0% (48,2%), 29 (25,4%) presentavano 1–24% di stenosi, 18 (15,8%) presentavano una stenosi del 25–49%, 10 (8,8%) presentavano una stenosi del 50–69%, uno (0,9 %) presentava una stenosi del 70-99% e uno (0,9%) presentava un’occlusione totale. Un totale di 21 pazienti ha sviluppato un MACE durante il periodo di follow-up; significativamente di più nel gruppo ostruttivo (50% vs 14,7% in non ostruttivo; p <0,05). La presenza di 4 o più segmenti coronarici stenotici era associata ad un aumentato rischio di MACE (12/21 vs 9/21; p <0.008). CCTA ha mostrato un’elevata specificità (93,5%) e NPV (85,2%) per prevedere MACE a lungo termine.

Questo studio ha ovviamente i suoi limiti. Si tratta di uno studio retrospettivo, a centro singolo, con una coorte di dati relativamente piccola. Un’ulteriore valutazione con una popolazione più ampia potrebbe produrre risultati diversi. Ma nel complesso, questo studio è un buon inizio per la stratificazione del rischio nei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e l’uso del CCTA può essere un’ottima alternativa non invasiva all’angiografia convenzionale.