Ablation par radio-iodation du lobe thyroïdien résiduel chez les patients atteints d’un cancer différencié de la thyroïde traité par lobectomie : Une étude systématique et méta-analyse
Arnoldo Piccardo, Pierpaolo Trimboli, Gianluca Bottoni et Luca Giovanella
J Nucl Med 2020 ; 61(12) : 1730-5.
Contexte : Les lignes directrices de l’Association américaine de la thyroïde de 2015 suggèrent l’hémithyroïdectomie (lobectomie) comme premier traitement du cancer différencié de la thyroïde (CDT) à faible risque. Si c’est la seule intervention chirurgicale nécessaire, le risque de complications chirurgicales est minimisé. Le problème avec cette approche est que si une deuxième intervention chirurgicale pour compléter la thyroïdectomie est nécessaire, le risque d’hypoparathyroïdie et de paralysie transitoire des cordes vocales est plus élevé, bien que similaire, à celui d’une thyroïdectomie totale. Le traitement à l’iode 131 radioactif n’est généralement qu’utilisé sur le tissu thyroïdien résiduel post-thyroïdectomie, et si le plan de traitement inclus d’emblée l’iode 131 radioactif, la thyroïdectomie totale est recommandée comme traitement chirurgical initial. Le traitement par l’iode 131 radioactif dans le cas d’un complètement chirurgical n’est pas recommandé de façon systématique par l’Association américaine de la thyroïde ; cependant, cette approche a été utilisée chez des patients présentant un CDT à faible risque pour lesquels compléter la thyroïdectomie augmenterait le risque de complications ou lesquels un CDT est diagnostiqué de manière inattendue après l’hémithyroïdectomie initiale. Les preuves de cette approche ne sont pas encore bien établies.
Objectif : Les auteurs ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse actualisées de toutes les études évaluant l’utilisation de l’iode 131 radioactif dans l’ablation du lobe thyroïdien résiduel chez les patients atteints d’un CDT traités par lobectomie.
Méthode : La revue systématique a été effectuée à l’aide des bases de données PubMED, Embase, Web of Science et Scopus, regroupant la littérature dans toutes les langues publiée jusqu’au 31 janvier 2020. Les références des manuscrits identifiés ont également été recherchées. Deux auteurs ont indépendamment examiné chaque article pour les données démographiques des patients, l’activité de l’iode 131 administrée et le taux de réussite de l’ablation ainsi qu’une évaluation de la qualité de l’étude.
Résultats : Les auteurs ont initialement identifié 93 articles, ont évalué le texte intégral de onze études et en ont finalement inclus cinq dans la méta-analyse. Quatre des onze études ont été exclues en raison de données cruciales manquantes, une parce qu’il y avait plus d’une administration d’iode 131 et une autre parce qu’il s’agissait d’une série de cas. Les cinq études incluses regroupaient 695 patients de 2002 à 2013. Chaque étude incluait entre 50 et 364 patients. Trois études étaient rétrospectives, tandis que deux étaient prospectives. Les critères de sélection de toutes les études comprenaient la confirmation d’un cancer de la thyroïde après une lobectomie chirurgicale. L’activité de l’iode 131 radioactif variait de 1,1 à 3,7 GBq. Une étude ne disposait pas d’informations suffisantes pour déterminer le résultat un an après l’ablation ; deux études ne signalaient pas d’effets secondaires.
Les auteurs ont identifié un taux de réussite de 69 % (avec un IC de 95 %) de l’ablation parmi les cinq études, avec une grande hétérogénéité liée à un taux de réussite plus élevé avec une activité administrée plus élevée (p=0,02) : les études utilisant environ 1 GBq ont trouvé un taux de réussite de 60 %, alors que les études avec 3,5-3,7 GBq ont trouvé un taux de réussite de 75 à 90 %. Des effets secondaires ont été signalés dans trois études, notamment des douleurs cervicales chez 15 à 66 % des patients. Dans l’ensemble, les auteurs ont déterminé que quatre des études présentaient un risque élevé de biais. Quatre études ont mis en évidence des problèmes de sélection des patients et de qualité de la norme de référence et trois ont démontré des résultats mal décrits, notamment l’incapacité à déterminer le stade ou le prétraitement de la TSH ou à évaluer le nombre de patients présentant une réponse complète ou incomplète. Aucun biais de publication n’a été identifié par le test d’Egger.
Discussion : Les auteurs présentent la première revue systématique et méta-analyse portant sur l’ablation par l’iode 131 radioactif du lobe thyroïdien résiduel chez les patients atteints d’un cancer différencié de la thyroïde traité par lobectomie. D’après les cinq études incluses, le traitement est sûr et les effets secondaires sont minimes et semblent être limités à la douleur cervicale. La gravité de la douleur cervicale dépend de l’activité administrée, mais est largement contrôlée par l’acétaminophène. Ce traitement est efficace, en particulier lorsque l’activité d’une dose unique plus élevée est utilisée. Les taux de réponse incomplète étaient plus faibles dans les études utilisant une activité administrée plus élevée ; ces taux étaient légèrement plus élevés que ceux de la thyroïdectomie totale traditionnelle avec ablation du tissu résiduel par l’iode 131. Les auteurs n’ont pas pu évaluer les résultats à long terme ni déduire de ces études des recommandations sur les valeurs de TSH avant traitement ou la taille des lobes.
Conclusion : Chez les patients présentant un CDT à faible risque nécessitant une thérapie après une hémithyroïdectomie, l’ablation par l’iode 131 radioactif du tissu résiduel peut être une approche raisonnable si une deuxième chirurgie n’est pas souhaitable, car elle est sûre et présente un taux de réussite de 69 %.
NEMESIS : Non-infériorité, méta-analyse individuelle de la radiothérapie interne sélective avec des microsphères de résine 90Y par rapport au sorafenib dans le carcinome hépatocellulaire avancé
Marino Venerito, Maciej Pech, Ali Canbay, Rossella Donghia, Vito Guerra, Gilles Chatellier, Helena Pereira, Mihir Gandhi, Peter Malfertheiner, Pierce K.H. Chow, Valérie Vilgrain, Jens Ricke et Gioacchino Leandro
J Nucl Med 2020 ; 61(12) : 1736-42.
Contexte : En cas de carcinome hépatocellulaire avancé (CHCa) avec préservation de la fonction hépatique, traitement par thérapie systémique au sorafenib. L’utilisation d’une radiothérapie interne sélective (RTIS) par radio-embolisation de microsphères 90Y pour ces patients a été étudiée dans des essais contrôlés randomisés (ECR). Ceux-ci ont montré une efficacité similaire et une survie globale avec moins d’événements indésirables. La non-infériorité n’a pas encore été testée.
Objectif : Les auteurs ont cherché à réaliser une méta-analyse des ECR pour évaluer la non-infériorité et les profils de sécurité de la RTIS, de la RTIS suivie du sorafenib et des options de traitement du CHC par le sorafenib.
Méthode : Les auteurs ont recherché dans les bases de données Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials et ClinicalTrials.gov des essais cliniques jusqu’en février 2019 ainsi que dans les résumés de quatre conférences internationales d’hépatologie et d’oncologie tenues en 2018 pour trouver des résultats incluant le sorafenib, l’yttrium et le carcinome hépatocellulaire. Des ECR complets sur des adultes atteints d’un CHCa, dans lesquels le groupe de traitement était soit le RTIS en monothérapie, soit le RTIS suivi du sorafenib et le groupe de comparaison était le sorafenib en monothérapie, ont été inclus. Des informations sur la publication, en plus du traitement, de la taille de l’échantillon et du nombre d’événements indésirables ont été recueillies. La non-infériorité de la survie globale a été testée avec une marge de 1,08, comme dans les essais cliniques précédents portant sur le sorafenib.
Résultats : Trois ECR (33 résultats de littérature) ont été inclus dans l’analyse, dont deux (SIRveNIB et SARAH) ont été entièrement publiés ; l’autre (SORAMIC) a été présenté dans un résumé de conférence et l’auteur présentateur du résumé a fourni à ces auteurs le manuscrit préliminaire. Au total, 1 243 patients atteints de CHCa ont été inclus dans les ECR ; 23% des patients du groupe RTIS et 7% de ceux du groupe sorafenib n’ont pas été traités, ce qui laisse 933 patients qui ont reçu leurs traitements selon les protocoles de l’étude.
Les taux de survie globale se situaient entre 9,9 et 14,0 (médiane 10,2) mois pour le groupe RTIS et entre 9,9 et 11,1 (médiane 9,2) mois pour le sorafenib, ce qui n’était pas significativement différent. La non-infériorité du RTIS a été constatée dans la plupart des sous-groupes, la supériorité étant démontrée dans les autres (plus précisément, chez les patients sans cirrhose ou atteints d’hépatite B).
Les profils de sécurité ont été basés sur 1 090 patients. Dans deux essais, il y a eu statistiquement moins d’événements indésirables totaux et de haut grade dans le groupe RTIS ; dans l’autre essai, les taux d’événements indésirables totaux et de haut grade étaient équivalents.
Conclusions : La méta-analyse de trois ECR a montré que le RTIS avec ou sans sorafenib ultérieur n’est pas inférieur au sorafenib seul et présente un meilleur profil de sécurité. L’analyse de sous-groupe a montré la supériorité du RTIS pour les patients atteints de CHCa à départ de l’hépatite B et pour ceux sans cirrhose.
Précision diagnostique de la biopsie guidée par TEP/CT dans le diagnostic des lymphomes.
Alessandro Broccoli, Cristina Nanni, Alberta Cappelli, Francesco Bacci, Alessandro Gasbarrini, Elena Tabacchi, Carlo Piovani, Lisa Argnani, Riccardo Ghermandi, Elena Sabattini, Rita Golfieri, Stefano Fanti, Pier Luigi Zinzani
EJNMMI 2020 ; 47(13) : 3058-65.
Contexte : Une biopsie est nécessaire pour diagnostiquer un nouveau lymphome. La biopsie par incision ouverte est la plus utilisée : elle est précise à près de 100% et généralement sans complications. Cependant, elle nécessite une hospitalisation, la mise à disposition d’une salle d’opération et une anesthésie générale. C’est pourquoi les techniques peu invasives comme les biopsies guidées par la tomodensitométrie ou l’échographie sont devenues prédominantes. Pour les biopsies guidées par la tomodensitométrie ou l’échographie, il y a souvent suffisamment de tissus pour établir un diagnostic sans qu’il ne soit nécessaire de répéter les biopsies, avec une faible incidence de complications ; la précision est cependant de 85 à 90 % pour les ganglions et apparemment beaucoup plus faible pour les sites extranodaux, car il peut être difficile d’identifier les zones de maladie sur la tomodensitométrie. C’est pourquoi la TEP est utilisée dans la stadification afin d’identifier les zones de lymphome actif plus tôt et plus clairement que la tomodensitométrie : les biopsies guidées par la TEP/CT peuvent donc montrer une plus grande précision diagnostique.
Objectif : Les auteurs ont cherché à évaluer la précision diagnostique de la biopsie à l’aiguille guidée par la TEP minimalement invasive d’un lymphome présumé.
Méthodes : Les patients dont la captation du 18F-FDG était suspecte de lymphome ou autres maladies lymphoprolifératives nécessitant une biopsie entre mars 2016 et décembre 2018 ont eu une TEP ou une tomodensitométrie pancorporelle jusqu’à 30 jours avant la procédure, afin d’identifier le site cible et la trajectoire de la biopsie.
La lésion métaboliquement la plus active (SUVmax la plus élevée) et la plus accessible a été choisie. Pendant la procédure, la TEP/CT ont été répétées pour observer l’aiguille de biopsie. Un pathologiste a évalué l’échantillon pendant la procédure pour déterminer si un autre prélèvement était nécessaire, et le rapport final a été remis dans la semaine suivant la procédure. Les critères d’exclusion comprenaient l’adénopathie superficielle métaboliquement active qui pouvait être excisée chirurgicalement et toute raison pour laquelle la biopsie était jugée à haut risque ou contre-indiquée, comme un risque de saignement. La précision diagnostique a été définie comme le rendement diagnostique, calculé comme le rapport entre tous les échantillons diagnostiques sur le total des procédures effectuées, ainsi que la sensibilité et la spécificité de la procédure. Aucun des patients n’a eu besoin d’une biopsie par incision ouverte, il n’y a donc pas de comparaison possible.
Résultats : Un total de 96 biopsies guidées par TEP/CT ont été réalisées : 62,5 % visaient un ganglion lymphatique et 37,5 % un site extranodal, dont la plupart étaient squelettiques. Les autres sites comprenaient les tissus mous, le foie, les reins et les glandes surrénales. Le SUVmax de la cible choisie variait de 1,6 à 67,9.
84 des 96 échantillons traités étaient suffisants pour fournir un diagnostic final, dont 30 des 36 biopsies extranodales : le rendement diagnostique était de 87,5% dans l’ensemble et de 83,3% pour les sites extranodaux, identifiant 62 cas de lymphome actif, un cas de leucémie lymphocytaire chronique, un cas de leucémie lymphoblastique aiguë et huit cas de métastases d’adénocarcinome. L’échantillon a permis d’exclure la malignité dans douze cas : au cours des six mois de suivi, trois ont subi une nouvelle biopsie, dont deux ont confirmé un nouveau diagnostic de lymphome ; les autres sont restés exempts de malignité pendant cette période de suivi. La longueur moyenne des échantillons était de 10 mm, allant de 3 à 30 mm. L’infiltration pathologique moyenne des échantillons était de 70%, allant de 0 à 100% : douze échantillons étaient non-diagnostique. La sensibilité des procédures de biopsie guidée par TEP/CT s’est avérée être de 96 % (IC à 95 % : 0,886-0,989) avec une spécificité de 100 % (0,946-1,000).
Les événements indésirables ont consisté en une douleur uniquement pendant l’intervention (4,0 %), un hématome asymptomatique au site de la biopsie (3,0 %), une extravasation de produit de contraste (1,0 %) et une légère éruption cutanée transitoire induite par le produit de contraste (1,0 %).
Discussion : Le 18F-FDG PET/CT est le meilleur outil de diagnostic pour les lymphomes et s’est révélé prometteur comme méthode de biopsie guidée. La littérature antérieure utilisant cette technique ne se concentrait pas sur les troubles lymphoprolifératifs, mais incluait plutôt des patients atteints de diverses pathologies. Néanmoins, ces études ont confirmé les avantages de la combinaison TEP/CT pour la biopsie, faisant état d’une précision diagnostique supérieure à 90 %. Les auteurs ont présenté le plus grand essai prospectif de biopsie guidée par la TEP/CT pour les lymphomes suspectés. Ils ont constaté une précision diagnostique de 96% dans le cadre de l’analyse pathologique intraprocédurale des échantillons, avec peu d’effets indésirables mineurs. Bien qu’il soit difficile de comparer avec les études précédentes sur la précision des biopsies guidées par tomodensitométrie, la littérature suggère que pour les patients avec suspicion de maladie lymphoproliférative, la TEP/CT offre une plus grande précision des biopsies.
Conclusion : La biopsie guidée par TEP/CT dans le cadre d’une suspicion de maladie lymphoproliférative est une technique sûre et efficace pour le diagnostic tissulaire final à partir de sites nodaux et extranodaux.
TEP/coloscopie virtuelle dans le diagnostic préopératoire du cancer colorectal obstructif après colonoscopie optique incomplète : Une étude prospective
Nuria Sanchez-Izquierdo, Mario Pages, Maria Mayoral, Domenico Rubello, Patrick M. Colletti, Francisco Campos, Inmaculada Romero, Sebastian Casanueva, Andrea Fritsch et David Fuster
Clin Nucl Med 2020 ; 45(12) : 943-7.
Contexte : La coloscopie optique est la modalité diagnostique de choix pour le cancer colorectal (CCR), car elle permet de faire une biopsie simultanément à l’identification visuelle des lésions. Il existe un certain nombre de raisons pour lesquelles la coloscopie optique ne peut pas être réalisée, comme les obstructions, les diverticulites, les adhérences ou les boucles redondantes du côlon, ce qui rend le clinicien incapable de déterminer s’il existe d’autres lésions suspectes dans le côlon : c’est le cas dans 10 % des coloscopies. La coloscopie virtuelle est souvent utilisée dans ces cas pour faire cette détermination, mais exclut bien sûr toute biopsie potentiellement souhaitée : la pathologie de ces lésions ne pourrait pas être identifiée. Pour la stadification du CCR, la TEP/CT est la meilleure modalité pour identifier les métastases à distance : le couplage de la TEP/CT avec la coloscopie virtuelle pourrait donc aider à différencier les lésions bénignes et malignes observées. Actuellement, il existe peu de preuves de l’efficacité de la TEP/coloscopie virtuelle.
Objectif : les auteurs ont entrepris une étude prospective évaluant l’utilisation de la TEP/coloscopie virtuelle dans le diagnostic préopératoire d’un cancer colorectal obstructif.
Méthodes : Les patients ayant subi une coloscopie optique qui n’a pas pu être achevée, mais qui a révélé une suspicion de CCR entre juin 2016 et mai 2019 ont subi une TEP/coloscopie virtuelle. Pour la préparation à l’examen, les patients ont suivi un régime alimentaire à faible teneur en résidus avec un produit de contraste iodé par voie orale, ont reçu du produit de contraste intraveineux et le côlon a été distendu par une insufflation de 2 à 2,5 L de CO2. Les images ont été acquises en décubitus ventral et dorsal, puis évaluées à l’aide de reconstructions en deux et trois dimensions par un radiologue et un nucléiste. Les lésions supérieures à quatre mm ont été signalées. Les résultats de la TEP/coloscopie virtuelle ont été corrélés avec les résultats pathologiques de la résection chirurgicale ou de la biopsie.
Résultats : 47 patients ont subi une TEP/coloscopie virtuelle après une coloscopie optique qui n’a pas pu être terminée en raison de lésions obstructives. Un CCR a été confirmé histologiquement dans 47 polypes de 14 patients. 12 polypes mesuraient 10 mm ou plus, les 35 autres étant inférieurs à 10 mm. 46 de ces 47 CRC ont été diagnostiqués avec succès par la coloscopie virtuelle ; l’autre était un faux négatif à la jonction iléo-cæcale sur la coloscopie virtuelle, mais captait le 18F-FDG sur le PET/coloscopie virtuelle (SUVmax 16,7). Les 12 gros polypes captaient tous le 18F-FDG (SUVmax 3,08-19,5). Sur les 35 petits polypes, un seul captait le 18F-FDG (polype hyperplasique de 7 mm) ; les 34 autres n’ont pas été identifiés par la TEP. La TEP/coloscopie virtuelle pancorporelle a diagnostiqué 100 % des neuf métastases hépatiques confirmées, alors que la coloscopie virtuelle en a identifié 89 % ; la TEP/coloscopie virtuelle a identifié un cas d’envahissement péritonéal manqué par la coloscopie virtuelle. Les deux modalités étaient spécifiques à 100 %. L’atteinte des ganglions lymphatiques a été confirmée dans 17 cas : la coloscopie virtuelle a montré une plus grande sensibilité (71 %) que la TEP/coloscopie virtuelle (59 %).
Discussion : La combinaison de la TEP et de la coloscopie virtuelle a identifié les 47 CCR (sensibilité de 100 %) ; la coloscopie virtuelle seule en a identifié 46 sur 47 en raison d’un faux négatif à la valve iléo-cæcale. Les lésions inférieures à 10 mm n’ont généralement pas été détectées par la TEP, mais l’ont été par la coloscopie virtuelle. La TEP/coloscopie virtuelle a modifié la stadification pour deux patients, car elle a identifié des métastases hépatiques et un envahissement péritonéal non identifiés avec la coloscopie virtuelle seule. Pour les ganglions lymphatiques, cependant, la sensibilité de la TEP/coloscopie virtuelle était inférieure (59 % de sensibilité) à celle de la coloscopie virtuelle seule (71 %), ce qui a été démontré précédemment dans la littérature.
Conclusion : La combinaison de la TEP à la coloscopie virtuelle a montré une plus grande sensibilité que la coloscopie virtuelle seule pour la détection d’autres tumeurs dans le cas de CCR obstructif après une coloscopie optique incomplète.
References
