Corrélation entre la quantité de thrombus résiduel post-procédure et le résultat clinique chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde recevant une thrombolyse pharmacomécanique, un essai multicentrique randomisé
Mahmood K. Razavi, MD, Amber Salter, PhD, Samuel Z. Goldhaber, MD, Samantha Lancia, MSc, Susan R. Kahn, MD, MSc, Ido Weinberg, MD, Clive Kearon, MB, PhD, Ezana M. Azene, MD, PhD, Nilesh H. Patel, MD, and Suresh Vedantham, MD
J Vasc Interv Radiol 2020; 31:1517–1528
Publié le 15 septembre 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.010
Le syndrome post-thrombotique (SPT) survient chez 40 à 50% des patients atteints de thrombose veineuse profonde (TVP) proximale. L’indication de thrombolyse dirigée par cathéter (TDC) pour la TVP a été largement fondée sur «l’hypothèse de la veine ouverte» qui émet l’hypothèse que la dissolution précoce du thrombus pourrait encourager la perméabilité veineuse à long terme, réduire le SPT et améliorer la qualité de vie.
Cette étude vise à trouver une corrélation entre la quantité de thrombus résiduel sur le veinogramme immédiat post thrombolyse dirigée par cathéter pharmacomécanique (TDCP) et l’évolution clinique du patient, notamment son incidence de SPT.
Cette étude fait partie de l’essai ATTRACT, un essai clinique de phase III, multicentrique, randomisé, ouverte avec évaluateur aveugle. 317 participants (200 TVP ilio-fémorale et 117 TVP fémorale-poplitée) ont été recrutés dans 56 centres aux États-Unis. Les patients avaient des veinogrammes avant et immédiatement après le TDCP. Le TDCP a été réalisé avec une perfusion de rtPA et, dans certains cas, avec des dispositifs Trellis-8 ou AngioJet. Les médecins opérateurs ont enregistré leurs évaluations visuelles de la régression du thrombus et du flux veineux. Le thrombus résiduel a également été évalué par des lecteurs indépendants en utilisant l’échelle de Marder modifiée. Ces résultats post-procédure immédiats étaient corrélés avec la clinique des patients à 1, 12 et 24 mois. Les facteurs pris en compte étaient la quantité de thrombus résiduel à l’échographie duplex, la présence et la gravité du syndrome post-thrombotique, et la qualité de vie du patient.
Cette étude a démontré que le TDCP élimine avec succès les thrombus de TVP proximale aiguë (96% et 84% des patients ayant une élimination du thrombus à 50% et 90%, respectivement). Après le TDCP, un flux veineux spontané était présent dans 99% des segments veineux ilio-fémoraux et dans 89% des segments veineux fémoral-poplité. Malheureusement, le volume de thrombus résiduel immédiatement post-TDCP n’était pas associé à un SPT moins fréquent. Il n’y a eu aucune amélioration statistiquement significative de l’évolution clinique ou du reflux valvulaire. Cependant, pour les TVP ilio-fémorales, un volume de thrombus résiduel plus faible a été associé à une réduction de la sévérité du SPT à 24 mois, avec une incidence de SPT modérée à sévère de 8% chez les patients avec lyse complète contre 19% chez les patients avec un thrombus résiduel.
Cela remet en question la validité de «l’hypothèse de la veine ouverte» et encourage la recherche future à étudier la pathogenèse du SPT, en portant une attention particulière à la façon dont la perméabilité peut être maintenue au fil du temps.
Les auteurs déclarent que les cliniciens ne devraient pas suggérer aux patients que la dissolution du thrombus empêchera le SPT. De plus, la TDCP pour la TVP fémorale-poplitée devrait n’être utilisée que rarement.
Évaluation des avantages de la thrombolyse dirigée par cathéter prolongée avec angiographie en série pour l’embolie pulmonaire aiguë
Assaf Graif, MD, Keval D. Patel, DO, MS, Neil J. Wimmer, MD, MS, George Kimbiris, MD, FSIR, Christopher J. Grilli, DO, and Daniel A. Leung, MD, FSIR
Publié le 19 octobre 2020
J Vasc Interv Radiol 2020; 1–10
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.004
La thrombolyse dirigée par cathéter (TDC) de l’artère pulmonaire est une option thérapeutique pour les embolies pulmonaires (EP) aiguës massives et submassives. Les thrombus artériels pulmonaires résiduels entraînent un moins bon pronostic à long terme et des récurrences d’événements thromboemboliques.
Cette étude vise à déterminer si des visites répétées à la salle d’angiographie pour une extension de la TDC est bénéfique au traitement des EP aigues.
Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective qui a eu lieu entre 2009 et 2019 auprès de patients d’un seul réseau hospitalier communautaire. L’étude analyse les résultats cliniques de 156 patients qui ont présenté une EP massive ou submassive dans les 14 jours suivant l’apparition des symptômes et qui ont subi une TDC de l’artère pulmonaire avec de l’alteplase (rtPA) et au moins 1 visite de suivi en angiographie après le TDC initial. 111 traitements ont été cessés après une seule visite et 45 traitements ont été poursuivis avec des visites supplémentaires (2 visites de suivi dans 40 cas et 3 visites dans 5 cas). Une mesure initiale de la pression de l’artère pulmonaire (PAP), une angiographie pulmonaire et une TDC ont été réalisées. Tous les patients sont ensuite retournés à la salle d’angiographie après une moyenne de 19,4 heures ± 5,1 pour des mesures de PAP répétées et une angiographie pulmonaire afin d’évaluer la quantité de thrombus résiduel selon l’index de gravité de Miller, suivi d’une décision de poursuivre ou de conclure la TDC.
Les patients qui avaient une TDC prolongée au-delà de la première visite de suivi ont nécessité une dose totale plus élevée de rtPA (40,7 mg ± 14,3 vs 22,6 mg ± 9,9, p<0,001) pour obtenir un score de Miller final similaire ainsi qu’une réduction similaire de la PAP systolique (14,4 mmHg ± 10,2 vs 12,6 mmHg ± 11,9, P = 0,6). La PAP systolique et la fréquence cardiaque étaient significativement plus élevées dans le groupe de suivis multiples lors de la visite initiale et du premier suivi. Les deux groupes ont démontré une diminution significative de PAP systolique entre la procédure initiale et les suivis ultérieurs.
Bien qu’il ne soit pas nécessaire de ramener tous les patients pour une visite de suivi, ceux présentant des valeurs seuils de PAP systolique >55 mm Hg et de fréquence cardiaque >100 bpm pendant la TDC initiale peuvent bénéficier d’une prolongation du traitement afin d’obtenir des améliorations similaires au niveau de la PAP systolique et de la charge de thrombus. Des visites de suivi supplémentaires et une TDC prolongée n’ont pas engendré un taux de complications plus élevés (hémorragie) dans cette cohorte, bien qu’une étude plus large soit nécessaire pour valider ces résultats étant donné la petite cohorte du groupe bénéficiant de plusieurs suivis.
Première étude chez l’homme portant sur huit patients avec filtre résorbable de la veine cave pour la prévention de l’embolie pulmonaire
Guillermo Elizondo, MD, Mitchell Eggers, PhD, MBA, Mario Falcon, MD, Miguel Trevino, MD, Roberto Marrufo, MD, Carlos Perez, MD, Edgar Nunez, MD, Rudy Moreno, BS, Alexis Mitchell, PhD, Audrey Sheppard, BS, Stephen Dria, MS, Turner Jay, BS, Ray Kirk, MD, David Hovsepian, MD, and Joseph Steele, MD
J Vasc Interv Radiol 2020
Publié le 29 septembre 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.021
Les patients présentant une thrombose veineuse profonde (TVP) et une contre-indication ou un échec de l’anticoagulation peuvent bénéficier de l’insertion d’un filtre de la veine cave inférieure (VCI) pour prévenir les embolies pulmonaires (EP). Cependant, il existe des événements indésirables associés aux filtres de la VCI métalliques conventionnels tels que la migration, fracture, embolisation et perforation d’organe qui augmentent avec la durée de rétention du filtre. Par conséquent, le retrait du filtre dans les semaines suivant son déploiement est souvent recommandé, mais cet intervalle varie selon les établissements.
Il s’agit de la première étude chez l’homme évaluant de manière prospective les filtres résorbables de la veine cave. 8 patients ont été recrutés sur une période de 36 semaines (décembre 2018 à avril 2019). Il y a un seul site de traitement et une seule ethnicité de patient, et la majorité des patients étaient des femmes (78%). Les patients avaient soit une TVP ou une EP prouvée ainsi qu’une contre-indication au traitement anticoagulant ou un échec du traitement anticoagulant, soit une indication temporaire de prophylaxie de la TVP (5 semaines) et des contre-indications aux agents anticoagulants. Le protocole excluait les patients dont le diamètre de la VCI était inférieur à 16 mm.
Le kit de filtres résorbables contient un filtre en polymère résorbable préchargé dans un système de distribution sur un ballon semi-souple de 33 mm de diamètre. Six marqueurs radio-opaques sont attachés au filtre. Le filament polymère est constitué de polydioxanone, connu pour se décomposer en toute sécurité en environ 6 mois. Une fois les filtres de la VCI résorbables déployés, des visites de suivi ont été programmées à 5 semaines (± 1 semaine) pour évaluer la présence d’EP et l’endothélialisation du filtre, 11 semaines (± 1 semaine) pour garantir l’absence de thrombus avant la désintégration du filtre, et 36 semaines (± 2 semaines) pour comparer la VCI avant le déploiement du filtre et après sa résorption. Les sujets ont subi une tomodensitométrie et une radiographie abdominale avant l’implantation du filtre et à 5, 11 et 36 semaines après pour évaluer les complications du filtre. La présence d’EP a été évaluée par angio-CT avant et 5 semaines après le placement du filtre.
La facilité de déploiement était similaire à celle des dispositifs endovasculaires conventionnels. Il n’y a pas eu de complications post-opératoires ni d’effets indésirables après 36 semaines de suivi. 2 patients ont été perdus au suivi avant la 36ième semaine.
Malgré le petit échantillon de cette étude préliminaire de faisabilité, cette première expérience avec le filtre résorbable chez l’humain a montré un taux de succès clinique de 100%. Des recherches supplémentaires dans ce domaine sont nécessaires vu la taille d’échantillon insuffisante pour évaluer l’efficacité du filtre.
Évaluation et prise en charge de l’embolie pulmonaire à risque intermédiaire et élevé
Ramsey Al-Hakim, Ningcheng Li, Stephanie Nonas, Bishoy Zakhary, Brandon Maughan, Ryan Schenning, Khashayar Farsad, and John A. Kaufman
American Journal of Roentgenology 2020 214:3, 671-678
Publié en mars 2020
DOI:https://doi.org/10.2214/AJR.19.21861
Les embolies pulmonaires (EP) sont associées à des séquelles à long terme. Certains exemples incluent l’hypertension pulmonaire thromboembolique (HPTE) et le syndrome post-EP qui englobe une diminution de la tolérance à l’exercice et de la qualité de vie.
Cette revue basée sur des données probantes vise à présenter les options de traitement de l’EP pour réduire sa mortalité, notamment dans les EP à risque intermédiaire et élevé. Les deux principales lignes directrices examinées sont celles de 2014 de l’European Society of Cardiology (ESC) sur le diagnostic et la prise en charge de l’EP aiguë et celle de 2016 de l’Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease CHEST.
Cet article met l’accent sur l’importance de la classification initiale des EP. Les termes «massif» et «submassif» sont jugés trop vagues et imprécis par les auteurs, car ceux-ci se réfèrent uniquement aux implications cliniques de l’EP sans considération radiologique. Les auteurs favorisent le système de classification de l’ESC qui classe une EP comme ayant un risque élevé si elle est associée à une hypotension (pression artérielle systolique <90 mmHg pendant >15 minutes); risque intermédiaire-élevé si elle est associée simultanément à une imagerie et à la présence d’un biomarqueur cardiaque signifiant une dysfonction du ventricule droit (VD) sans hypotension; risque intermédiaire à faible si elle est associée à soit une imagerie soit la présence d’un biomarqueur cardiaque montrant une dysfonction du VD sans hypotension; et risque faible s’il n’est associé à aucune de ces trouvailles. Le dysfonctionnement du VD est défini comme un rapport de diamètre VD/VG supérieur à 0,9 au scanner ou la visualisation d’une dysfonction du VD à l’échocardiographie.
Selon les directives de l’ESC, les patients présentant une probabilité clinique élevée ou intermédiaire d’EP doivent commencer une anticoagulation parentérale durant l’investigation (Classe I, Niveau C). Pour les EP à risque intermédiaire, un traitement thrombolytique systémique peut être envisagé en cas d’instabilité hémodynamique ou cardiopulmonaire. Un traitement percutané dirigé par cathéter ou une embolectomie pulmonaire chirurgicale peut être envisagé si la décompensation hémodynamique semble imminente et si le risque hémorragique anticipé avec thrombolyse systémique est trop élevé. Pour les EP à haut risque, les patients doivent être rapidement évalués pour une thrombolyse systémique. Si la thrombolyse systémique présente un risque élevé, est contre-indiquée ou a échoué, le retrait du thrombus assisté par cathéter (avec ou sans thrombolyse dirigée par cathéter) ou une embolectomie chirurgicale doit être envisagé. Le placement d’un filtre de la veine cave doit être envisagé sur une base individuelle. Les directives de l’ESC recommandent le placement d’un filtre lorsqu’il existe des contre-indications absolues à l’anticoagulation et en cas de récidive d’EP malgré des niveaux thérapeutiques d’anticoagulation. Les lignes directrices de 2011 de l’American Heart Association stipulent que le placement du filtre de la veine cave peut être envisagé pour les patients présentant une EP aiguë et une très faible réserve cardiopulmonaire, y compris ceux avec une EP massive.
Plus de recherche est requis pour connaître les risques et les avantages des méthodes d’élimination de thrombus dirigés par cathéter (mécanique avec ou sans thrombolyse par cathéter) et du placement de filtre de veine cave pour les EP à risque intermédiaire et élevé.
Occlusion aorto-iliaque aiguë chez un patient atteint de COVID-19
Iris Naudin, Anne Long, Christophe Michel, Bertrand Devigne, Antoine Millon, Nellie Della-Schiava
Journal of Vascular Surgery – Journal Pre-proof
Publié le 16 octobre 2020
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.10.018
La pandémie COVID-19 a touché presque tous les pays. Cette infection est connue pour ses symptômes respiratoires, mais son état pro-inflammatoire a également des répercussions sur plusieurs organes.
Cet article est une étude de cas d’une occlusion aiguë de l’artère aorto-iliaque et des membres inférieurs chez un patient atteint d’une infection sévère au COVID-19.
Le patient est un homme de 56 ans souffrant de diabète, d’hypertension et d’obésité. Il présenta une faiblesse aiguë et une perte sensorielle du membre inférieur gauche. Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne a été réalisée et a montré des occlusions de l’aorte distale et de l’artère iliaque gauche. Un petit thrombus a été trouvé flottant dans l’arche aortique. Il y avait également des trouvailles pulmonaires typiques du COVID-19, et malgré un prélèvement de gorge négatif, le patient a été considéré comme positif au COVID-19.
Il fut emmené en chirurgie où une approche fémorale commune percutanée à droite et ouverte à gauche furent réalisées. Des kissing stents couverts ont été placés et une artériographie de contrôle montra une occlusion poplitée gauche qui a ensuite été traitée par thrombectomie poplitée ouverte. Treize minutes plus tard, le patient commença à montrer des signes d’ischémie aiguë du membre inférieur droit et une approche fémorale ouverte droite a été réalisée. L’artériographie du membre inférieur droit montra une thrombose des artères poplitée et distales de la jambe droite. Une nouvelle thrombectomie complète sous le genou a été réalisée. Quelques heures plus tard, le patient a présenté un nouvel épisode d’ischémie du membre inférieur droit et des signes d’ischémie irréversible du pied gauche. La tomodensitométrie a montré une revascularisation aorto-iliaque satisfaisante et une nouvelle thrombose de l’artère poplitée droite s’étendant jusqu’aux artères distales. Il y avait également une nouvelle occlusion de l’artère fémorale gauche profonde et aucune artère perméable sous la cheville gauche. Une deuxième thrombectomie de l’artère poplitée droite a été réalisée. Le test PCR du patient est à ce moment-ci ressorti positif pour le COVID-19 par prélèvement de gorge. Une troisième tomodensitométrie a été réalisée à cause de l’instabilité hémodynamique qui a démontré que les endoprothèses aorto-iliaques et l’artère poplitée droite étaient perméables, mais il y avait un nouvel infarctus rénal droit. Une amputation trans-tibiale gauche a été choisie après stabilisation hémodynamique. La dernière tomodensitométrie réalisée le 1er mai 2020 pour contrôler la revascularisation vasculaire a montré une lyse complète du thrombus de l’aorte thoracique.
Il est théorisé que le mécanisme des occlusions est l’embolisation de thrombus flottants dans l’arche aortique, causé par l’infection virale. Le virus pouvant causer un syndrome de réponse inflammatoire systémique, induisant un état hypercoagulable et un dysfonctionnement endothélial. L’anticoagulation était le traitement de choix, car les auteurs souhaitaient éviter une éventuelle embolisation due à l’exclusion endovasculaire du thrombus.
Translated by: Davy Vanderweyen – Sherbrooke University, Canada
References
