Ablación con yodo radiactivo del lóbulo tiroideo restante en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado tratados mediante lobectomía: revisión sistemática y metaanálisis
Arnoldo Piccardo, Pierpaolo Trimboli, Gianluca Bottoni y Luca Giovanella
J Nucl Med 2020; 61 (12): 1730-5.
Background: Las guías de 2015 de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) sugieren la hemitiroidectomía (lobectomía) como la primera línea de manejo para el cáncer de tiroides bien diferenciado de bajo riesgo (DTC, por sus siglas en inglés). En caso de ser la única intervención quirúrgica requerida, el riesgo de complicaciones se minimiza. El problema con este enfoque radica en que, si se requiere la realización de una tiroidectomía completa posteriormente, el riesgo de hipoparatiroidismo y parálisis transitoria de las cuerdas vocales es mayor o cercano al de realizar una tiroidectomía radical en primer lugar. La ablación con 131I radiactivo se usa típicamente sólo para el tejido tiroideo remanente después de la tiroidectomía total, por ende, si el plan de manejo incluye la utilización de 131I radiactivo, se recomienda la tiroidectomía total como plan quirúrgico inicial. La ATA no recomienda habitualmente la ablación radiactiva con 131I sobre el abordaje quirúrgico; sin embargo, este enfoque se ha utilizado en pacientes con DTC de bajo riesgo, para quienes la tiroidectomía radical tiene un mayor riesgo de complicaciones, o para quienes el DTC se diagnostica inesperadamente posterior a la lobectomía quirúrgica inicial. La evidencia que fundamenta lo anterior aún no está bien establecida.
Objetivo: Los autores propusieron la realización de una revisión sistemática actualizada y un metaanálisis incluyendo todos los estudios que evalúan el uso de la terapia de terminación con I131 radiactivo en el DCT post lobectomía.
Métodos: Se realizó una revisión sistemática utilizando las bases de datos PubMED, Embase, Web of Science y Scopus, con literatura publicada en todos los idiomas hasta el 31 de enero de 2020. También se seleccionaron las referencias de los manuscritos identificados. Dos autores revisaron de forma independiente cada artículo para conocer los datos demográficos de los pacientes, se evaluó, además, la actividad de 131I administrado y la tasa de éxito al conseguir una ablación completa, como parámetro de la calidad del estudio.
Resultados: Inicialmente, los autores identificaron 93 artículos, evaluaron el texto completo de once estudios y finalmente incluyeron cinco en el metaanálisis. Se excluyeron cuatro de los once por falta de datos cruciales, uno por utilizar más de una administración de 131I y uno por tratarse de una serie de casos. Los cinco artículos seleccionados incluyen 695 pacientes entre 2002 y 2013. Cada estudio incluyó entre 50 y 364 pacientes. Tres fueron estudios retrospectivos mientras que dos fueron prospectivos. Los criterios de selección de todos los estudios incluyeron cáncer de tiroides confirmado después de una lobectomía quirúrgica. La actividad radiactiva del I131 osciló entre 1,1 y 3,7 GBq. Un estudio no tuvo suficiente información para determinar el resultado de la ablación posterior a un año; dos estudios no reportaron efectos secundarios.
Los autores identificaron un 69% (con IC del 95%) de éxito de ablación entre los cinco estudios, con alta heterogeneidad relacionada con una mayor tasa de éxito con una mayor actividad administrada (p = 0,02): los estudios que utilizaron aproximadamente 1 GBq encontraron un 60% de tasa de éxito, mientras los estudios con 3,5-3,7 GBq encontraron una tasa de éxito del 75-90%. Los efectos secundarios se reportaron en tres estudios, incluido el dolor de cuello en el 15% al 66% de los pacientes. En general, los autores determinaron que cuatro de los estudios tenían un alto riesgo de sesgo. Cuatro estudios demostraron problemas con la selección de pacientes y la calidad del estándar de referencia, mientras tres demostraron resultados pobremente descritos, incluyendo, entre otros, la incapacidad para determinar el estadio de la enfermedad, la TSH previa al tratamiento o para evaluar el número de pacientes que presentaron una respuesta completa o parcial. La prueba de Egger no identificó ningún sesgo de publicación.
Discusión: Los autores presentan la primera revisión sistemática y metanálisis centrados en la ablación completa con 131I radiactivo post lobectomía en pacientes con DTC. Según los cinco estudios incluidos, el tratamiento es seguro con efectos secundarios mínimos que aparentemente se limitan al dolor de cuello. La severidad del dolor de cuello iba ligada a la actividad administrada, sin embargo, se evidenció un importante control del mismo con acetaminofén. Eficaz especialmente al aplicar mayor actividad en una única dosis. Las tasas de respuesta incompleta fueron menores en los estudios que utilizaron una mayor actividad; estas tasas fueron ligeramente más altas que las de la tiroidectomía radical tradicional con ablación con 131I del tejido remanente. Los autores no pudieron evaluar los resultados a largo plazo o inferir recomendaciones sobre los valores de TSH antes del tratamiento o el tamaño del lóbulo de estos estudios.
Conclusión: En pacientes con DTC de bajo riesgo que requieren tratamiento adicional después de una lobectomía quirúrgica, la ablación completa con 131I radiactivo puede ser un enfoque razonable para quienes no desean una segunda intervención quirúrgica, ya que es segura y tiene una tasa de éxito del 69%.
NEMESIS: Metaanálisis de no inferioridad, radioterapia con radiación interna selectiva con microesferas de resina 90Y versus Sorafenib en el carcinoma hepatocelular avanzado
Marino Venerito, Maciej Pech, Ali Canbay, Rossella Donghia, Vito Guerra, Gilles Chatellier, Helena Pereira, Mihir Gandhi, Peter Malfertheiner, Pierce K.H. Chow, Valérie Vilgrain, Jens Ricke y Gioacchino Leandro
J Nucl Med 2020; 61 (12): 1736-42.
Background: En el carcinoma hepatocelular avanzado (CHCa) con función hepática conservada, se implementa el tratamiento con terapia sistémica de Sorafenib. Se ha estudiado para estos pacientes el uso de radioterapia con radiación interna selectiva con radioembolización de microesferas de 90Y (SIRT) en ensayos controlados aleatorios (ECA) que han demostrado una eficacia y supervivencia general similares con menos eventos adversos. La no inferioridad aún no ha sido probada.
Objetivo: Los autores buscaron realizar un metaanálisis de ECA para evaluar los perfiles de no inferioridad y seguridad del tratamiento con SIRT, SIRT seguido de sorafenib y del Sorafenib para el CHCa.
Métodos: Los autores buscaron en las bases de datos Medline, Embase, el Registro Central de Cochrane para Ensayos Controlados y ClinicalTrials.gov ensayos clínicos hasta febrero de 2019, así como los libros de resúmenes de cuatro conferencias internacionales de hepatología y oncología celebradas en 2018, para obtener resultados incluyendo Sorafenib, Itrio y carcinoma hepatocelular. Se incluyeron los ECA completados de adultos con CHCa en los que el brazo de tratamiento fue monoterapia SIRT o SIRT seguido de Sorafenib y en donde el brazo de comparación fue monoterapia Sorafenib. Se recopiló información sobre la publicación, además del régimen de tratamiento utilizado, el tamaño de la muestra y el número de eventos adversos presentados. La no inferioridad de la supervivencia global se evaluó con un margen de 1,08 según los ensayos clínicos previos con Sorafenib.
Resultados: Se incluyeron en el análisis tres ECA (33 resultados de la literatura), dos de los cuales (SIRveNIB y SARAH) se publicaron completamente; el otro (SORAMIC) se había presentado en un resumen de conferencia y el autor corresponsal del resumen proporcionó a estos autores el manuscrito preliminar. En total, se incluyeron 1.243 pacientes con CHCa en los ECA; el 23% de los pacientes pertenecientes al grupo al que se le brindo terapia SIRT y el 7% de los del grupo de Sorafenib no recibieron tratamiento, lo que dejó a 933 pacientes que recibieron sus tratamientos según los protocolos del estudio.
Las tasas de supervivencia general oscilaron entre 9,9 y 14,0 (mediana 10,2) meses para el brazo de SIRT y 9,9 y 11,1 (mediana 9,2) meses para Sorafenib, que no fue significativamente diferente. La no inferioridad de SIRT se encontró en la mayoría de los subgrupos, con superioridad demostrada en los otros (específicamente, pacientes sin cirrosis o con Hepatitis B).
Los perfiles de seguridad se basaron en 1.090 pacientes. En dos ensayos, hubo estadísticamente menos eventos adversos totales y de alto grado en el brazo de SIRT; en el ensayo restante, las tasas de eventos adversos totales y de alto grado fueron equivalentes para ambas terapias.
Conclusiones: El metaanálisis de tres ECA mostró que la terapia SIRT con o sin Sorafenib posterior no es inferior al Sorafenib por sí solo y demuestra un mejor perfil de seguridad. El análisis de subgrupos mostró superioridad de SIRT para CHCa secundario a Hepatitis B y para pacientes sin cirrosis.
Precisión diagnóstica de la biopsia tomada usando tomografía computarizada combinada con tomografía por emisión de positrones para el diagnóstico de linfoma.
Alessandro Broccoli, Cristina Nanni, Alberta Cappelli, Francesco Bacci, Alessandro Gasbarrini, Elena Tabacchi, Carlo Piovani, Lisa Argnani, Riccardo Ghermandi, Elena Sabattini, Rita Golfieri, Stefano Fanti, Pier Luigi Zinzani
EJNMMI 2020; 47 (13): 3058-65.
Background: La biopsia es necesaria para el diagnóstico definitivo ante la sospecha de un nuevo linfoma. La biopsia incisional abierta es la más utilizada: tiene una precisión cercana al 100% y por lo general, no presenta complicaciones; sin embargo, requiere hospitalización, disponibilidad de quirófano y anestesia general. Por lo anterior, las técnicas mínimamente invasivas como las biopsias guiadas por TC y USG se han vuelto prominentes. Para las biopsias guiadas por TC y USG, a menudo se adquiere tejido adecuado para hacer un diagnóstico sin necesidad de repetir las biopsias con baja incidencia de complicaciones; sin embargo, la precisión es del 85-90% para los ganglios y aparentemente mucho menor para los sitios extraganglionares, ya que puede ser difícil identificar áreas comprometidas en la TC. Por esta razón, la PET se utiliza en la estadificación para identificar áreas de linfoma activo más precozmente y con mayor claridad que la CT: de este modo, las biopsias guiadas por PET/CT pueden brindar una mayor precisión diagnóstica.
Objetivo: Los autores procuraron evaluar la precisión diagnóstica de la biopsia con aguja mínimamente invasiva guiada por PET ante la sospecha de linfoma.
Métodos: Los pacientes con hallazgos ávidos de FDG sospechosos de linfoma u otra enfermedad linfoproliferativa que requirieron biopsia entre marzo de 2016 y diciembre de 2018 se sometieron a imágenes de PET/CT de cuerpo completo hasta 30 días antes del procedimiento, para identificar el sitio y la trayectoria ideal para la toma de la biopsia. Se eligió la lesión accesible más metabólicamente activa (SUV máx más alto). Durante el procedimiento, se repitieron las exploraciones PET/CT para seguir la aguja de biopsia. Un patólogo evaluó la muestra durante el procedimiento para determinar si era necesario tomar más muestras, y el informe final se entregó una semana posterior al procedimiento. Los criterios de exclusión incluyeron adenopatía superficial metabólicamente activa que podría extirparse quirúrgicamente y cualquier motivo por el que la biopsia se consideró de alto riesgo o contraindicada, como riesgo de hemorragia. La precisión diagnóstica se definió como el rendimiento diagnóstico, calculado como la relación entre todas las muestras adquiridas y el total de procedimientos completados, así como la sensibilidad y especificidad del procedimiento. Ninguno de los pacientes requirió una biopsia incisional abierta, por lo que no hay comparación.
Resultados: Se completaron un total de 96 biopsias guiadas por PET/TC: 62,5% dirigidas a un ganglio linfático y 37,5% dirigidas a un sitio extraganglionar, la mayoría de las cuales eran óseas. Otros sitios abarcan tejidos blandos, hígado, riñón y glándulas suprarrenales. El SUV máx del objetivo elegido osciló entre 1,6 y 67,9.
84 de las 96 muestras procesadas fueron adecuadas para proporcionar un diagnóstico final, incluidas 30 de las 36 biopsias extraganglionares: el rendimiento diagnóstico fue del 87,5% en general y del 83,3% para sitios extraganglionares, identificando 62 casos de linfoma activo, un caso de leucemia linfocítica crónica, uno caso de leucemia linfoblástica aguda y ocho casos de metástasis de adenocarcinoma. La muestra fue adecuada para descartar malignidad en doce casos: en el seguimiento a seis meses, tres fueron sometidos a una nueva biopsia, dos de las cuales confirmaron un nuevo diagnóstico de linfoma; los otros permanecieron libres de malignidad en esta instancia del seguimiento. La longitud media de las muestras fue de 10 mm, con un rango de 3 a 30 mm. El infiltrado patológico medio de las muestras fue del 70%, con un rango de 0 a 100%: doce muestras no fueron diagnósticas. Se encontró que la sensibilidad de los procedimientos de biopsia guiada por PET/CT fue del 96% (IC del 95%: 0,886-0,989) con una especificidad del 100% (0,946-1,000).
Los eventos adversos incluyeron dolor durante el procedimiento solamente (4.0%), hematoma asintomático en el sitio de la biopsia (3.0%), extravasación del medio de contraste (1.0%) y erupción leve transitoria inducida por el contraste (1.0%).
Discusión: La FDG-PET/CT es la mejor herramienta de diagnóstico para el linfoma y se ha mostrado prometedora como medio para guiar la biopsia. La literatura previa que estudiaba la técnica no se centró en los trastornos linfoproliferativos, sino que incluyó a pacientes con una variedad de patologías. No obstante, estos estudios confirmaron el beneficio de la combinación de PET/TC para la toma de la biopsia, informando precisiones diagnósticas superiores al 90%. Los autores han presentado el ensayo prospectivo más grande de biopsia guiada por PET/CT para confirmación de linfoma. Encontraron una precisión diagnóstica del 96% en el contexto del análisis patológico intra-procedimiento de las muestras, con pocos eventos adversos menores. Si bien es difícil compararlo con estudios previos sobre la precisión de la biopsia guiada por TC, el trabajo sugiere que para los pacientes con sospecha de enfermedad linfoproliferativa, la PET/TC proporciona una mayor precisión de la biopsia.
Conclusión: La biopsia guiada por PET/CT en el contexto de sospecha de enfermedad linfoproliferativa es una técnica segura y eficaz para el diagnóstico final tanto en sitios ganglionares como extraganglionares.
PET/CT integrado con colonografía por TC en el cáncer colorrectal obstructivo preoperatorio mediante colonoscopia óptica incompleta: un estudio prospectivo
Nuria Sánchez-Izquierdo, Mario Pages, Maria Mayoral, Domenico Rubello, Patrick M. Colletti, Francisco Campos, Inmaculada Romero, Sebastian Casanueva, Andrea Fritsch y David Fuster
Clin Nucl Med 2020; 45 (12): 943-7.
Background: La colonoscopia óptica es la modalidad diagnóstica de elección para el cáncer colorrectal (CCR), ya que permite tomar una biopsia de forma simultánea mientras se identifican visualmente las lesiones. Hay una serie de razones por las que la colonoscopia no se puede completar, como obstrucciones, diverticulitis, adherencias o asas de colon redundantes, lo que hace que el médico no pueda determinar si hay otras lesiones sospechosas en el colon: esto ocurre en 10 % de colonoscopias. La colonografía por TC se utiliza a menudo en estos casos para hacer esta determinación, pero por supuesto no permite cualquier biopsia potencialmente deseada: no se pudo identificar la patología de estas lesiones. Para la estadificación del CCR, la PET/CT es la mejor modalidad para identificar metástasis a distancia: por lo tanto, la combinación de PET/CT con colonografía por TC podría ayudar a diferenciar las lesiones benignas y malignas observadas. Actualmente, existe poca evidencia que evalúe la eficacia de la PET/CT-Colonografía (PET/CTC).
Objetivo: Los autores realizaron un estudio prospectivo que evaluó el uso de PET/CTC en el diagnóstico preoperatorio ante la sospecha de cáncer colorrectal obstructivo.
Métodos: Los pacientes que se sometieron a una colonoscopia que no se pudo completar pero en quienes se sospechaba de CCR entre junio de 2016 y mayo de 2019 fueron sometidos a PET/CTC. En preparación para la PET/CTC, los pacientes siguieron una dieta baja en residuos con contraste yodado oral, el colon se distendió mediante insuflación de CO2 de 2-2,5 L y se administró contraste intravenoso. Las imágenes se adquirieron tanto en decúbito prono como en decúbito supino y se evaluaron con reconstrucciones de dos y tres dimensiones, tanto por un radiólogo como por un médico de medicina nuclear. Se informaron lesiones superiores a 4 mm. Los hallazgos de PET/CTC se correlacionaron con los resultados patológicos de la resección quirúrgica o biopsia.
Resultados: 47 pacientes recibieron PET/CTC tras una colonoscopia que no pudo completarse por lesiones obstructivas. El CCR se confirmó histológicamente en 47 pólipos de 14 pacientes. 12 pólipos tenían 10 mm o más, y los 35 pólipos restantes tenían menos de 10 mm. 46 de estos 47 CCR fueron diagnosticados con éxito por CTC; el otro fue un falso negativo en la unión ileocecal en CTC, pero de hecho fue ávido de FDG en PET/CTC (SUV máx 16.7). Los 12 pólipos grandes eran ávidos de FDG (SUVmax 3.08-19.5). De los 35 pólipos pequeños, sólo uno era ávido de FDG (pólipo hiperplásico de 7 mm); los 34 restantes no fueron identificados por PET. La PET/CTC de cuerpo completo diagnosticó el 100% de las nueve metástasis hepáticas confirmadas, mientras que la CTC identificó el 89%; la PET/CTC identificó un caso de siembra peritoneal no detectado por CTC. Ambas modalidades fueron 100% específicas. La afectación de los ganglios linfáticos se confirmó en 17 casos: la CTC demostró mayor sensibilidad (71%) que la PET/CTC (59%).
Discusión: La PET/CTC identificó los 47 CCR (100% de sensibilidad); CTC solo identificó 46 de los 47 debido a un falso negativo en la válvula ileocecal. Las lesiones menores de 10 mm generalmente no se detectaron mediante PET, pero se detectaron en CTC. La PET/CTC cambió la estadificación de dos pacientes, ya que identificó metástasis hepáticas y siembra peritoneal no identificada con CTC. Para los ganglios linfáticos, sin embargo, la sensibilidad de la PET/CTC fue menor (sensibilidad del 59%) que la CTC sola (71%), lo que se ha demostrado previamente en la literatura.
Conclusión: La PET/CTC mostró una mayor sensibilidad que la CTC sola para la detección de otros tumores en el CCR obstructivo después de una colonoscopia incompleta.
Traducido por
Edgar Felipe Castillo Carrillo. Médico interno especial – Universidad del rosario
Rv Daniela Segura – Radióloga – ACORE Team Leader Colombia
References