Traducido por Clemente García Hidalgo – Estudiante Cuarto año Universidad de Murcia
Rv Daniela Segura Radióloga ACORE Team Leader Colombia
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN EL FRACASO SÉPTICO DE LA ARTROPLASTIA DE RODILLA TOTAL, ¿QUÉ ESTÁ BASADO EN LA EVIDENCIA?
Christian Suren, Igor Lazic, Maximilian Stephan, Florian Walter Lenze, Florian Pohlig, Rüdiger von Eisenhart-Rothe
Journal of Orthopaedics
ANTECEDENTES
Una de las principales dificultades del tratamiento del fracaso de la artroplastia total de rodilla (ATR) es determinar si la causa radica en una infección de la articulación protésica (IAP), uno de los diagnósticos diferenciales más comunes en el fracaso de la ATR. No existe un criterio único con suficiente precisión diagnóstica para establecer el diagnóstico de IAP o para descartarlo completamente. Con el fin de establecer un criterio diagnóstico fiable, varias instituciones han propuesto definiciones de IAP junto a criterios diferentes y han propuesto algoritmos con ligeras diferencias. En este artículo se revisan los criterios incluidos en las definiciones de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS, American Academy of Orthopaedic Surgeons), la Sociedad de Infecciones Musculoesqueléticas (MSIS, Musculoskeletal Infection Society), la Reunión Internacional de Consenso sobre la Definición de las Infecciones Articulares Protésicas (ICM, International Consensus Meeting on the Definition of Prosthetic Joint Infections), la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, Infectious Diseases Society of America) y la Sociedad Europea de Infecciones Óseas y Articulares (EBJIS, European Bone and Joint Infection Society).
DISEÑO DEL ESTUDIO
Artículo de revisión
RESUMEN
La infección aguda de la ATR suele presentarse con los síntomas clásicos de infección, pero la infección crónica de bajo grado puede ser engañosa y, a menudo, no presentar ningún síntoma en el examen, siendo el dolor el síntoma más sensible (pero menos específico) señalado por los pacientes.
Los valores de la analítica pueden ser útiles para una valoración complementaria. Las definiciones del MSIS y del ICM para la IAP incluyen valores límite de 10 mg/l para la PCR y de 30 mm/h para la VSG, que son lo bastante sensibles para la IAP de bajo grado. Estos valores no se incluyen en las definiciones de la IDSA ni de la EBJIS y sólo se consideran una prueba de cribado. La MSIS también incluye el dímero-D sérico (con un valor límite de 860 ng/ml) como un criterio menor adicional en el cribado.
El diagnóstico por imagen no suele incluirse en las definiciones de IAP. Las radiografías simples forman parte de cualquier estudio de una ATR dolorosa y pueden revelar un aflojamiento, pero los casos sépticos y asépticos no pueden distinguirse de una manera fiable. La velocidad a la que se desarrolla el aflojamiento puede ser un dato útil. Aunque la RMN puede ser más informativa, sobre todo si se utilizan secuencias con reducción de artefactos metálicos, los informes son demasiado dispares para incluirlos en las definiciones/algoritmos actuales de la IAP.
La AAOS incluye las técnicas de medicina nuclear posteriormente en el algoritmo diagnóstico de la IAP. La gammagrafía ósea con 99mTc también muestra una buena sensibilidad para el aflojamiento, aunque no es específica para la detección de la IAP. La PET o la gammagrafía con leucocitos marcados pueden ser aún más útiles para este objetivo.
El análisis del líquido sinovial es el paso diagnóstico clave en la evaluación de la sospecha de IAP. El recuento de leucocitos sinoviales y el recuento diferencial son criterios definidos para el diagnóstico de la IAP, con valores de corte de 3.000 células/ul y 80% de neutrófilos como límite para la sospecha de infección de bajo grado según los criterios de la ICM y la MSIS, aunque los criterios de la EBJIS establecen unos valores más bajos. Las tiras reactivas de esterasa leucocitaria también se incluyen ahora en la definición de la ICM. También se recomienda de forma generalizada el cultivo del líquido sinovial, manteniendo los cultivos durante 14 días para detectar los organismos de crecimiento lento, aunque la PCR también puede ser útil.
Por último, durante la operación, deben tomarse entre 3 y 6 biopsias para su análisis y conservarse durante 14 días. Es poco probable que los antibióticos perioperatorios modifiquen los resultados.
RESULTADOS
Las guías de la AAOS proponen dos algoritmos distintos basados en el riesgo. Si la VSG y la PCR son negativas, no se recomienda ninguna otra evaluación y se considera poco probable la infección. Si son positivas, se recomienda la punción articular, con repetición de la punción si los resultados son dudosos. Se puede seguir con cortes congelados intraoperatorios, imágenes de medicina nuclear o un seguimiento de 3 meses en los pacientes si es necesario.
Los demás criterios utilizan valores de laboratorio, imágenes de medicina nuclear y la evaluación intraoperatoria en distintos grados. En general, estas definiciones proporcionan un enfoque común a un problema clínico difícil.
CONCLUSIÓN
A lo largo de la década se han elaborado varias definiciones de la infección de la articulación protésica. Es probable que estas cambien con el tiempo, pero los criterios definidos funcionan bien en la práctica clínica y proporcionan una definición de la IAP, lo cual es importante para evitar daños por el sobretratamiento de las infecciones y para evitar que se pase por alto una infección que podría dar lugar a un tratamiento adicional perjudicial o a la suspensión de los antibióticos. Cabe destacar que las técnicas de diagnóstico por imagen desempeñan un papel insignificante en esta evaluación.
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https://doi.org/10.1016/j.jor.2020.12.020
COMENTARIO EDITORIAL SENIOR
Gracias por el buen resumen. El diagnóstico por imagen tiene un papel importante a la hora de determinar la extensión de la infección. La periostitis en las radiografías simples es un signo importante de infección, además de la radiodensidad periprotésica circunferencial y los cambios notables con respecto a las radiografías anteriores, si están disponibles. La presencia de tractos sinusales, colecciones complejas y edema de la fascia son también signos importantes de infección en la RM.
MENSAJE QUE LLEVARSE A CASA PARA EL APRENDIZ
El diagnóstico de la infección de la articulación protésica incluye mucho más que los estudios radiológicos; sin embargo, el radiólogo puede ser de gran ayuda al observar el debilitamiento de las articulaciones protésicas, incluyendo la velocidad a la que se produce.
Además, aunque la resonancia magnética no está incluida en las definiciones de IAP en este momento, los protocolos MARS aumentan la probabilidad de que el diagnóstico por imagen pueda ser más valioso en el futuro y pueda incluirse en los criterios diagnósticos en el futuro, y las imágenes de PET para la infección también pueden ser útiles en un futuro.
COMPLICACIONES DE LAS PUNCIONES MUSCULOESQUELÉTICAS GUIADAS POR IMAGEN
John P. Hynes, Meadhbh Ni Fhlatharta, James W. Ryan, Peter J. MacMahon, Stephen J. Eustace, Eoin C. Kavanagh
Skeletal Radiology
ANTECEDENTES
Las punciones musculoesqueléticas guiadas por imagen contribuyen al manejo de muchas patologías agudas y crónicas. Pueden aliviar el dolor, aportar información diagnóstica sobre el origen del dolor y permitir a los pacientes retrasar o evitar la cirugía. Se ha comprobado que los procedimientos guiados por imagen tienen una mayor precisión en lo que a colocación de las agujas se refiere comparado con los realizados a ciegas. Sin embargo, los datos sobre la incidencia de complicaciones siguen siendo limitados.
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Estudio retrospectivo de mejora de la calidad
PARTICIPANTES
Un total de 8226 pacientes sometidos a punciones musculoesqueléticas guiadas por imagen en un periodo de aproximadamente 4 años en una única institución. Todas las inyecciones fueron realizadas por radiólogos adjuntos formados en radiología musculoesquelética.
MÉTODOS
Se utilizó el sistema de clasificación de complicaciones SIR para la clasificación e identificación de las complicaciones en los participantes. Se registró el tipo de procedimiento y la tasa de complicaciones para cada categoría.
RESULTADOS
Se identificaron exactamente complicaciones en 100 de los 8226 pacientes, con una tasa global de complicaciones del 1,2%. Una complicación se clasificó como «mayor» (dolor de espalda y síntomas en la extremidad inferior derecha <1 hora post intervención y una nueva extrusión discal tras el bloqueo epidural caudal con esteroides) y requirió una intervención quirúrgica anticipada (discectomía). Las 99 restantes se clasificaron como complicaciones menores, en su mayoría una exacerbación del dolor (58 pacientes) que se autolimitó y/o respondió a la analgesia sin receta médica en todos los casos. 4 de las complicaciones menores fueron parestesias aisladas en las extremidades inferiores o en los pies, que se resolvieron sin intervención. 9 pacientes informaron enrojecimiento facial que se resolvió espontáneamente. 8 pacientes describieron malestar gastrointestinal, que se resolvió con medidas de apoyo. 7 describieron cefalea tras el procedimiento, ninguna de las cuales requirió una investigación o intervención adicional. Las complicaciones menos frecuentes (3 o menos pacientes) incluyeron erupción/prurito, dolor torácico/palpitaciones, hinchazón facial, fatiga/debilidad, disuria y visión borrosa.
Los procedimientos musculoesqueléticos extraespinales (clasificados como «otros» en este estudio) fueron significativamente más propensos a tener complicaciones (1,86%) que los procedimientos espinales (inyecciones guiadas por TC en la columna cervical – 0,93%, raíces nerviosas lumbares – 0,85%, articulación facetaria lumbar – 0,67%, e inyecciones epidurales caudales – 1,29%). Los lugares anatómicos con más complicaciones fueron la articulación glenohumeral (2,97%) y la articulación sacroilíaca (3,51%).
La artritis séptica se informa que ocurre con una tasa de <0,1% en la literatura, pero no ocurrió en esta serie que incluyó el uso rutinario de la técnica aséptica. Tampoco se produjeron reacciones alérgicas significativas, aunque la hinchazón facial y las reacciones pruriginosas podrían representar reacciones alérgicas retardadas.
CONCLUSIÓN
Los procedimientos de columna y articulares guiados por imagen son procedimientos seguros y generalmente bien tolerados, con una tasa de complicaciones menores del 1,2% de los pacientes y una tasa de complicaciones mayores de aproximadamente el 0,01%, siendo la complicación más común un aumento transitorio y limitado del dolor regional.
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https://doi.org/10.1007/s00256-020-03565-y
COMENTARIO EDITORIAL SENIOR
Excelente trabajo. Establece el hecho de que los procedimientos musculoesqueléticos realizados cuidadosamente bajo medidas de asepsia y guiados por imagen conducen a tasas de complicaciones extremadamente bajas.
MENSAJE QUE LLEVARSE A CASA PARA EL APRENDIZ
Los procedimientos musculoesqueléticos guiados por imagen son seguros y bien tolerados. Este artículo proporciona pruebas que los aprendices pueden utilizar al asesorar al paciente antes del procedimiento sobre los efectos y riesgos esperables.
LOS VALORES DE ATENUACIÓN EN TC NO DISTINGUEN DE FORMA FIABLE LAS LESIONES ESCLERÓTICAS DE LAS METÁSTASIS OSTEOBLÁSTICAS EN PACIENTES SOMETIDOS A BIOPSIAS ÓSEAS
Antoine Azar, Hillary W. Garner, Nicholas G. Rhodes, Bhavya Yarlagadda and Daniel E. Wessell
American Journal of Roentgenology
ANTECEDENTES
La TC es una herramienta diagnóstica habitual para la evaluación de los pacientes, y las lesiones óseas suelen presentarse en esta modalidad de imagen. Los hallazgos óseos incidentales pueden ser de importancia incierta y pueden requerir un estudio adicional exhaustivo. Distinguir los focos escleróticos benignos, como la enostosis, de una lesión maligna puede ser difícil en ausencia de hallazgos secundarios característicos.
PREGUNTA
¿Puede utilizarse con seguridad la atenuación en TC para distinguir lesiones óseas malignas o benignas?
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio retrospectivo
PARTICIPANTES
Pacientes que se sometieron a una TC y una biopsia ósea en la clínica Mayo en un período de 10 años aproximadamente
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron los pacientes sin lesión coincidente en la TC diagnóstica y en el lugar de la biopsia ósea, los que no presentaban una lesión esclerótica en la revisión del radiólogo musculoesquelético y los que carecían de informe de anatomía patológica o tenían una biopsia no diagnóstica.
MÉTODOS
Se buscaron informes de TC dentro del período de tiempo establecido para una serie de términos utilizados para las lesiones óseas escleróticas. También se buscaron informes de biopsias óseas guiadas por TC. Las listas se cruzaron para obtener una lista de pacientes con lesiones escleróticas identificadas en TC y que posteriormente fueran sometidas a biopsia.
Dos radiólogos musculoesqueléticos formados en la especialidad revisaron las imágenes y los resultados de anatomía patológica de cada lesión para verificar que las lesiones biopsiadas eran escleróticas y que los informes de AP estaban disponibles. Las lesiones se consideraron escleróticas si tenían una atenuación mayor que el hueso trabecular en las imágenes de TC en ventana ósea y no contenían un componente graso o lítico. Un tercer radiólogo musculoesquelético actuó como árbitro en los casos en los que había desacuerdo entre los lectores sobre la inclusión o no de la lesión.
Se obtuvieron datos demográficos, así como un historial clínico que incluía antecedentes de neoplasia y radio/quimioterapia. Dos radiólogos musculoesqueléticos con formación en la materia revisaron de forma independiente los exámenes de TC y dibujaron la mayor ROI (región de interés) posible dentro de la lesión ósea que se iba a someter a biopsia. Cada lector registró la atenuación máxima y media. Se tuvo cuidado de excluir el hueso cortical adyacente.
A continuación, se realizó el análisis estadístico.
RESULTADOS
La muestra total incluía 280 lesiones óseas escleróticas en 280 pacientes. 162 lesiones eran malignas y 118 benignas. De las lesiones malignas, 81 eran metástasis osteoblásticas no tratadas y 81 habían recibido tratamiento previo. La media de edad de los pacientes era menor en el grupo benigno que en el maligno. El tamaño medio de la lesión era menor en el grupo benigno. La atenuación máxima y media no fue significativamente diferente entre ninguna de las combinaciones del grupo para ninguno de los revisores.
La atenuación máxima fue superior a 1060 en el 13-15% de las lesiones malignas y en el 21-23% de las lesiones benignas. El análisis de la curva ROC demostró que ni la atenuación máxima ni media de la lesión podían distinguir con precisión las lesiones escleróticas benignas de las malignas.
CONCLUSIÓN
No se pudo encontrar una medida de atenuación que permitiera distinguir de forma fiable las lesiones escleróticas benignas de las malignas, incluso cuando fue medida por radiólogos musculoesqueléticos. Las limitaciones del estudio incluyen un posible sesgo de selección, ya que los pacientes con una alta sospecha clínica de lesiones óseas malignas o con características de imagen preocupantes pueden haber sido más propensos a justificar la biopsia, por lo que la muestra puede no ser representativa de la mayoría de las lesiones óseas vistas por TC
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https://doi.org/10.2214/AJR.20.24029
COMENTARIO EDITORIAL SENIOR
Nunca medimos la atenuación en TC. Lo mejor es correlacionar con la atenuación cortical y es más probable que las lesiones isoatenuantes respecto a la corteza estén totalmente calcificadas sin células tumorales. Otros signos útiles son, la forma alargada a lo largo del eje largo del hueso, las lesiones adyacentes a la superficie articular, los márgenes irregulares trabeculados y la ausencia de edema de médula ósea. Muchas lesiones tratadas y curadas, aunque sean malignas inicialmente, también pueden parecer islotes óseos.
MENSAJE QUE LLEVARSE A CASA PARA EL APRENDIZ
La atenuación puede ser un dato útil en la evaluación de las lesiones óseas para determinar si son de etiología benigna o maligna, ya que unas UH (unidades Hounsfield) similares o superiores a las de la corteza apoya la etiología benigna (enostosis). Lamentablemente, al igual que muchos datos clínicos, esto no puede utilizarse como marcador independiente para excluir o diagnosticar malignidad. Los radiólogos tendrán que seguir teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, así como características morfológicas al evaluar las lesiones óseas para determinar el diagnóstico más probable y los pasos sucesivos.
EVALUACIÓN POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE DOBLE ENERGÍA DE LOS TRAUMATISMOS ESQUELÉTICOS
Igino Simonett, Francesco Verde, Luigi Palumbo, Francesco Di Pietto, Marta Puglia, Mariano Scaglione, Alfonso Ragozzino, Stefania Romano
European Journal of Radiology
ANTECEDENTES
Los traumatismos son una patología común en los servicios de urgencias, y la evaluación de las fracturas óseas es a menudo un aspecto importante de la evaluación. Cabe destacar que el edema de médula ósea (EMO) traumático es un marcador de fracturas ocultas o sutiles, que no es visible en los exámenes rutinarios de TC. La resonancia magnética es actualmente la modalidad más sensible, pero es difícil de aplicar en el contexto de urgencias. La TC de doble energía (con mapas de edema de médula ósea) ofrece una forma alternativa de evaluar el edema de médula ósea. El «mapeo» (mapping) del colágeno también puede ser útil para evaluar las lesiones de los tejidos blandos en los traumatismos.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Revisión
RESUMEN
Técnicamente, la TC de energía dual (TCED) utiliza la relación entre la atenuación en TC a energías de kilovoltaje bajas y altas para diferenciar el borde K de los distintos átomos, con el fin de diferenciar los distintos tejidos. Existen programas informáticos y algoritmos de postprocesamiento para hacer uso de estos datos, siendo una de las aplicaciones la identificación del edema de médula ósea (EMO). Esto permite la reconstrucción con un código de colores para identificar el edema de médula ósea y dirigir la atención del radiólogo a un área de interés.
El edema de médula ósea es un marcador establecido de lesiones esqueléticas, y se ha demostrado que la técnica TCED ayuda a detectar lesiones esqueléticas axiales y apendiculares, con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 97% en comparación con la RM en los metaanálisis. La TCED ha demostrado ser útil para establecer la cronicidad de las lesiones, como las fracturas por compresión vertebral. Ha aumentado la sensibilidad para la fractura de pelvis en un 4-5% en comparación con la TC normal, con la misma sensibilidad y especificidad que la RM en la sospecha de fracturas por fragilidad. En la muñeca, la TCED tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99,5% para la detección de fracturas óseas del carpo.
Las limitaciones de los mapas de EMO incluyen el promediar volúmenes con el hueso cortical, una interpretación más difícil en pacientes con médula hematopoyética y el edema en otras patologías como la infección. La variabilidad del operador también puede limitar la evaluación.
El mapeo del colágeno constituye otro uso de la TC de doble energía en el ámbito de los traumatismos. La TCDE tuvo una sensibilidad del 79% y una especificidad del 100% en el diagnóstico de las roturas del LCA en comparación con la RM. Los estudios iniciales han sugerido que la TCDE también puede ser útil para diagnosticar lesiones de tendones y discos intervertebrales (con una sensibilidad de la TCDE del 85% y una especificidad del 75% para la afectación del disco en fracturas vertebrales en comparación con la RM, con un mejor rendimiento que la TC sola).
Por último, la reducción de artefactos metálicos puede hacer uso de escáneres de doble energía para optimizar la evaluación de los tejidos blandos y el hueso adyacentes. En este contexto, las imágenes monocromáticas más intensas disponibles suelen ser las más útiles adyacentes al metal.
CONCLUSIÓN
Los traumatismos musculoesqueléticos agudos son una indicación frecuente de exámenes radiológicos, y el aumento de la especificidad y la sensibilidad del diagnóstico siempre es útil para el paciente, el radiólogo y los médicos. La TCDE permite identificar el edema de médula ósea y las estructuras que contienen colágeno, que antes sólo se identificaban bien en la RM, una prueba menos disponible y más cara. La TCDE puede ser de gran utilidad para su aplicación en el ámbito de las urgencias.
LINK
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109456
COMENTARIO EDITORIAL SENIOR
Los mapas de edema de médula ósea se obtienen de forma rutinaria en los estudios musculoesqueléticos en nuestra institución. Son muy útiles para encontrar el sitio de fractura, especialmente si se obtienen imágenes de toda la extremidad, para discernir entre fractura aguda y crónica, para la creación de mapas desyodados para reconstrucciones de volumen 3D, para la reducción de artefactos metálicos y, por último, para los casos de osteomielitis, en los que no se puede obtener una RM. Me parece muy útil para las extremidades, no tanto en el esqueleto axial por los artefactos de la médula roja. Además, el edema puede quedar oculto si el paciente está escayolado a pesar de tener una fractura aguda. En zonas pequeñas, por ejemplo, el pie, varios huesos pueden mostrar edema debido a contusiones, pero el mapa sigue ayudando a llamar la atención del revisor sobre el lugar lesionado.
MENSAJE QUE LLEVARSE A CASA PARA EL APRENDIZ
La TCDE puede ser útil en el contexto de las lesiones musculoesqueléticas. Los mapas de edema de médula ósea pueden ayudar a llamar la atención del radiólogo sobre fracturas sutiles o no desplazadas, y el mapeo de colágeno puede aumentar el rendimiento diagnóstico de lesiones en estructuras de tejidos blandos. Además, los mapas de edema de médula ósea pueden ser útiles para determinar la antigüedad de una lesión. Los aprendices de radiología deben sentirse cómodos con estos nuevos datos y con el software de postprocesamiento necesario para aumentar su rendimiento y certeza diagnósticos.
MANEJO DE ROTURAS PARCIALES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: REVISIÓN DE LA ANATOMÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Austin V Stone, Sean Marx, Caitlin W Conley
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons
ANTECEDENTES
Las roturas parciales del LCA suponen aproximadamente el 10-27% de las lesiones aisladas del LCA y pueden ser difíciles de diagnosticar clínicamente. Existen varias opciones de tratamiento, desde el tratamiento conservador, la reconstrucción parcial, hasta la reconstrucción completa del LCA.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Revisión
RESUMEN
El LCA está compuesto principalmente por colágeno de tipo I y III con colágeno de tipo IV en los sitios de inserción. El anclaje del LCA se considera un tipo de inserción ósea directa del ligamento y contiene 4 zonas histológicas: ligamento, fibrocartílago no calcificado, fibrocartílago calcificado y hueso. El LCA se inserta en la cara posteromedial del cóndilo femoral lateral y se extiende distal y anteriormente para insertarse en una zona justo anterior a la eminencia intercondílea de la tibia. Se divide en los fascículos anteromedial (AM) y posterolateral (PL) con distintas impresiones en la tibia y el fémur. El fascículo AM es isométrico y el PL es anisométrico, apareciendo el AM como una banda plana en extensión con el PL tenso, y con el AM tensado y el PL relajado durante la flexión progresiva. El AM proporciona una contención anterior en la flexión y el PL proporciona una contención giratoria en la extensión, siendo más probable que una fuerza anterior en la flexión lesione el AM y que una fuerza similar en la extensión lesione el PL. El riego sanguíneo viene de la arteria genicular medial.
En las lesiones agudas es frecuente que se produzca un derrame. El test de Lachman suele provocar una laxitud anterior moderada en comparación con el lado contralateral, con un final tardío, pero firme. El test de pivot shift grados 2 y 3 se asocia más comúnmente con la rotura completa del LCA, mientras que las roturas parciales tienen más probabilidades de tener un grado 0 o 1. El signo de Lever tiene una precisión diagnóstica del 77%.
Las técnicas de diagnóstico por imagen pueden ser útiles en la evaluación de la rotura del LCA. Las radiografías se utilizan para evaluar las lesiones óseas. En una revisión sistémica no se demostró que las radiografías con carga en proyección lateral fueran superiores a las radiografías convencionales. La RM es la más utilizada, pero es menos fiable para clasificar e identificar las roturas parciales en comparación con las roturas completas, con una precisión del 25-53% en la literatura. El aumento de la señal T2 dentro del LCA y el engrosamiento/desorganización difusa del LCA pueden sugerir un desgarro parcial. Las imágenes oblicuas también pueden ser útiles para la evaluación. El signo del «gap» es un aumento de la señal entre el cóndilo femoral lateral y el LCA proximal y el signo de la «huella» es un aumento de la señal en la inserción del LCP en la tibia. Estos signos también pueden ser útiles.
En general, el patrón oro para el diagnóstico es la confirmación intraoperatoria en el marco de un examen estable de la rodilla.
El tratamiento no quirúrgico con rehabilitación está indicado para las rodillas clínicamente estables y funcionales; sin embargo, es poco probable que los desgarros parciales se curen sin cirugía porque el líquido sinovial limita el proceso normal de curación mediante una vaina de fibrina con sustitución por colágeno y fibroblastos. La literatura más reciente con la inyección de productos biológicos como plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento ha tenido resultados variables.
Se pueden reconstruir quirúrgicamente fascículos concretos, tratando de restaurar la anatomía individual del fascículo. También pueden realizarse reconstrucciones tradicionales, con la ventaja de la reproducibilidad y sin diferencias significativas en los resultados funcionales.
CONCLUSIONES
Las roturas parciales del LCA pueden suponer un diagnóstico difícil basado en los hallazgos clínicos y radiológicos. El patrón oro para el diagnóstico es la evaluación intraoperatoria. El tratamiento va desde medidas conservadoras hasta la reconstrucción completa del LCA.
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https://doi.org/10.5435/jaaos-d-20-00242
COMENTARIO EDITORIAL SENIOR
El tratamiento quirúrgico de la lesión del LCA depende de la demanda física del paciente (atleta o no), de si hay lesiones meniscales coexistentes y de la edad, además del alcance real de la lesión parcial del LCA. Las lesiones parciales, por sí mismas, pueden o no conducir a la inestabilidad de la rodilla. Como radiólogo, nos corresponde describir con precisión la extensión de la lesión (también conocida como disección virtual en una RMN de alta calidad). No realizamos RMN oblicuas, ya que las RMN 3D son de voxel inferior a 1mm y pueden reconstruirse en cualquier plano que se desee, eliminando el sesgo del técnico de planificación. Además, la elevada SNR (relación señal-ruido) y el mejor contraste de fluidos de las imágenes de TSE (turbo-spin echo) en 3D permiten diferenciar los componentes mucoides y de la cicatriz de las fibras verdaderas y desgarradas del haz del LCA.
MENSAJE QUE LLEVARSE A CASA PARA EL APRENDIZ
Las roturas parciales del LCA pueden ser difíciles de identificar radiológicamente. La vascularidad de la rotura del LCA puede aumentar la probabilidad de que el derrame/hemartros sea visible radiológicamente. Las radiografías de carga no han demostrado ser útiles. Prestar especial atención en la RM a los distintos haces del LCA puede ayudar a mejorar el valor diagnóstico de la RM en este contexto.
References
