Correlación entre la trombosis pos-procedimiento y el desenlace clínico de pacientes con trombosis venosa profunda llevados a trombolisis fármaco-mecánica en un estudio randomizado multicéntrico
J Vasc Interv Radiol 2020; 31:1517–1528
Fecha de publicación: 15 de septiembre del 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.010
Mahmood K. Razavi, MD, Amber Salter, PhD, Samuel Z. Goldhaber, MD, Samantha Lancia, MSc, Susan R. Kahn, MD, MSc, Ido Weinberg, MD, Clive Kearon, MB, PhD, Ezana M. Azene, MD, PhD, Nilesh H. Patel, MD, and Suresh Vedantham, MD
El síndrome postrombótico (SPT) ocurre en el 40-50% de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal. La trombolisis dirigida por catéter (TDC) para TVP ha sido ampliamente predicada con base en la “hipótesis de la vena abierta” la cual indica que la remoción temprana del trombo puede facilitar la permeabilidad venosa a largo plazo, reducir el SPT y mejorar la calidad de vida del paciente.
Este estudio busca encontrar una correlación entre el grado de trombosis residual en la venografía inmediata post trombolisis fármaco-mecánica guiada por catéter (TFMGC) y el desenlace del paciente, especialmente, con respecto a la incidencia de SPT.
El estudio ATTRACT, es un ensayo clínico fase III, multicéntrico, abierto, con asesor ciego y randomizado. Incluyó 317 participantes (200 TVP iliofemorales y 117 TVP femoropopliteas) que fueron inscritos en 56 centros clínicos en los Estados Unidos de América. Los pacientes fueron llevados a venografía antes e inmediatamente después de la TFMGC. Las TFMGC fueron realizadas con una infusión de rt-PA y, en algunos casos, con dispositivos Trillis-8 o AngioJet. Los médicos operarios registraron sus evaluaciones visuales con respecto a la regresión de los trombos y el flujo venoso. La trombosis residual también fue evaluada por otros intérpretes utilizando la escala de Marder modificada. Los resultados pos-procedimiento inmediatos fueron correlacionados con los desenlaces de los pacientes a 1, 12 y 24 meses. Los factores que fueron tenidos en cuenta fueron la trombosis residual en ultrasonido dúplex, la presencia y severidad del SPT y la calidad de vida del paciente.
Este estudio demostró que la TFMGC remueve el trombo de manera exitosa en TVP aguda proximal (en el 96% y 84% de los pacientes con una remoción del trombo del 50% y el 90%, respectivamente). Pos-TFMGC, hubo flujo venoso espontaneo presente en el 99% de los segmentos venosos iliofemorales y en un 89% de los segmentos venosos femoro-popliteos. Desafortunadamente, el volumen de trombosis residual inmediatamente pos-TFMGC no estuvo asociado con una disminución en la frecuencia de presentación de SPT. No hubo una mejoría estadísticamente significativa del desenlace clínico o del reflujo valvular. Sin embargo, en las TVP iliofemorales, un menor volumen de trombosis residual se asoció con una reducción en la severidad del SPT a 24 meses con una incidencia de SPT moderada a severa del 8% en pacientes con lisis completa vs. 19% en pacientes con trombosis residual.
Los hallazgos del estudio incitan al cuestionamiento de la validez de la “hipótesis de la vena abierta” y motiva a las investigaciones que se hagan en el futuro a dilucidar y entender con mayor profundidad la patogénesis del SPT con particular énfasis en cómo la permeabilidad puede mantenerse en el tiempo.
Evaluación del beneficio de la trombolisis extendida dirigida por catéter con angiografía seriada para tromboembolismo pulmonar agudo
J Vasc Interv Radiol 2020; 1–10
Fecha de publicación: 19 de octubre del 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.004
Assaf Graif, MD, Keval D. Patel, DO, MS, Neil J. Wimmer, MD, MS, George Kimbiris, MD, FSIR, Christopher J. Grilli, DO, and Daniel A. Leung, MD, FSIR
La trombolisis guiada por catéter (TGC) de arterias pulmonares es una opción de tratamiento para el tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo masivo y submasivo. La trombosis residual de arterias pulmonares resulta en peores desenlaces clínicos a largo plazo y en eventos tromboembólicos recurrentes.
Este estudio busca determinar si las visitas a repetición a la sala de angiografía para la realización de TGC extendida es benéfica para el tratamiento del TEP agudo.
Este es un estudio de cohorte retrospectivo que se llevó a cabo entre el 2009 y el 2019 con pacientes de un único sistema hospitalario. El estudio analiza los desenlaces clínicos de 156 pacientes que presentaron un TEP agudo masivo o submasivo dentro de los 14 días posteriores al inicio de los síntomas y que fueron llevados a TGC de arterias pulmonares con el rTPA alteplase así como a al menos 1 visita de seguimiento a la sala de angiografía luego de la TGC inicial. Se realizaron 111 tratamientos luego de una única visita de seguimiento a la sala de angiografía y 45 tratamientos fueron conducidos a visitas adicionales de seguimiento (2 visitas de seguimiento en 40 casos y 3 visitas de seguimiento en 5 casos). Se realizó una medición de la presión media de la arteria pulmonar, una angiografía pulmonar y una TGC. Todos los pacientes fueron posteriormente llevados nuevamente a la sala de angiografía luego de un promedio de 19,4 horas ± 5.1 para realizar nuevas mediciones de presión media de la arteria pulmonar, así como a una nueva angiografía pulmonar para evaluar trombosis residual de acuerdo con el índice de severidad de Miller para TEP. Esto fue seguido de la decisión de continuar o concluir la TGC.
Los pacientes que fueron llevados a TGC extendida, más allá de la primera visita de seguimiento, requirieron una dosis total de rTPA más alta (40.7 mg ± 14.3 vs 22.6 mg ± 9.9, P < .001) para alcanzar un puntaje final en la escala de Miller así como un reducción en la presión sistólica de la arteria pulmonar (14.4 mm Hg ± 10.2 vs 12.6 mm Hg ± 11.9, P =.6) similar. La presión sistólica de la arteria pulmonar y la frecuencia cardiaca fueron significativamente más altas en el grupo de seguimiento múltiple durante la primera visita de seguimiento y en la visita inicial. Ambos grupos demostraron una reducción significativa de la presión sistólica de la arteria pulmonar entre el procedimiento inicial y los de seguimiento realizados posteriormente.
A pesar de que puede llegar a ser innecesario llevar a todos los pacientes nuevamente a una visita de seguimiento, los pacientes con valores umbral de presión sistólica de la arteria pulmonar de > 55 mm Hg y de frecuencia cardiaca de > 100 latidos por minuto durante la TGC inicial podrían beneficiarse de una TGC extendida para alcanzar mejorías similares en la presión sistólica de la arteria pulmonar y de la carga trombótica. Las visitas de seguimiento adicionales y la TGC extendidas no resultaron en tasas de complicación más elevadas (hemorragia) en esta cohorte, aunque se requiere de un estudio mayor para validar estos hallazgos dado que la cohorte fue pequeña para el grupo de seguimiento múltiple.
Primer estudio en humanos que incluye a ocho pacientes utilizando un filtro de vena cava absorbible para la prevención de trombo embolismo pulmonar
Guillermo Elizondo, MD, Mitchell Eggers, PhD, MBA, Mario Falcon, MD, Miguel Trevino, MD, Roberto Marrufo, MD, Carlos Perez, MD, Edgar Nunez, MD, Rudy Moreno, BS, Alexis Mitchell, PhD, Audrey Sheppard, BS, Stephen Dria, MS, Turner Jay, BS, Ray Kirk, MD, David Hovsepian, MD, and Joseph Steele, MD
J Vasc Interv Radiol 2020
Fecha de publicación: September 29, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.021
Los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) y contraindicación para, o con fallo de la terapia anticoagulante pueden beneficiarse de la inserción de filtros de vena cava (FVC) para la prevención del tromboembolismo pulmonar (TEP). Sin embargo, hay efectos adversos asociados con la inserción de FVC metálicos convencionales tales como su migración, fractura, embolización y perforación de órgano cuya frecuencia puede incrementar con el paso del tiempo. Por tal motivo, se recomienda su remoción tras las primeras semanas de su implantación, pero la tasa varía entre instituciones.
Este es un primer estudio en humanos, lo cual evalúa de manera prospectiva los filtros de vena cava absorbibles. Se inscribieron 9 pacientes en un periodo de 36 semanas (desde diciembre del 2018 hasta abril del 2019). Hubo un único sitio de tratamiento, así como pacientes de una única raza y casi todos los participantes fueron de sexo femenino (78%). Los pacientes incluidos en el ensayo tenían ya fuese una TVP confirmada o un TEP así como una contraindicación para recibir terapia anticoagulante o fallo de la misma o requerimiento de profilaxis para tromboembolismo venoso (TEV)) transitoria (5 semanas) debido a un riesgo elevado de TEV y contraindicación para recibir agentes anticoagulantes. El protocolo excluía a pacientes con un diámetro de vena cava (VC) menor a 16 mm.
El set de filtro de vena cava absorbible contiene un filtro de polímero absorbible precargado con un sistema de entrega sobre un balón semi-complaciente de 33 mm de diámetro. Seis marcadores radiopacos están adheridos al filtro. El polímero del filamento es polidioxanona conocido por su descomposición segura dentro de aproximadamente 6 meses. Una vez los FVC absorbibles eran desplegados, se programaban visitas de seguimiento las 5 semanas (±1 semana) para evaluar TEP y la endotelización del stent del filtro, 11 semanas (±1 semana) para asegurar la ausencia de trombosis antes de la desintegración de la canasta del filtro y 36 semanas (±2 semanas) para comparar el FVC antes de su despliegue y luego de su absorción. A los pacientes se les realizó una tomografía (TC) y una radiografía abdominal antes de la implantación del filtro y 5, 11 y 36 semanas luego para evaluar complicaciones asociadas al filtro. La presencia de un posible TEP fue evaluada con angio-TC antes y 5 semanas después de la colocación del filtro.
La facilidad para el despliegue del filtro fue similar a la de los dispositivos endovasculares convencionales. No hubo complicaciones pos-procedimiento o efectos adversos luego de 36 semanas de seguimiento. 2 pacientes se perdieron al seguimiento antes de las 36 semanas finales.
A pesar de que la muestra de pacientes en este estudio temprano de viabilidad, esta experiencia inicial con el filtro absorbible en humanos tuvo una tasa de éxito clínico del 100%. Se requiere más investigación en este campo debido a que el tamaño es insuficiente para evaluar la efectividad de estos filtros.
Evaluación y manejo del tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio y alto
Ramsey Al-Hakim, Ningcheng Li, Stephanie Nonas, Bishoy Zakhary, Brandon Maughan, Ryan Schenning, Khashayar Farsad, and John A. Kaufman
Publicado: Marzo del 2020
American Journal of Roentgenology 2020 214:3, 671-678
DOI:https://doi.org/10.2214/AJR.19.21861
Los tromboembolismos pulmonares (TEP) están asociados a secuelas a largo plazo. Algunos ejemplos incluyen la hipertensión pulmonar tromboembólica (HPTE) y el síndrome pos-TEP pulmonar el cual conlleva una disminución en la tolerancia al ejercicio, así como en la calidad de vida.
Esta revisión basada en la evidencia busca traer a colación las opciones de tratamiento para TEP actualmente disponibles para reducir la mortalidad asociada a TEP, sobre todo en TEP de riesgo intermedio y alto. Las dos principales guías que fueron revisadas fueron los lineamientos de la European Society of Cardiology (ESC) para el diagnóstico y manejo de TEP agudo y los lineamientos de Terapia Antitrombótica para la Enfermedad Tromboembólica Venosa CHEST del 2016.
Este artículo hace énfasis en la importancia de la realización una clasificación inicial del TEP. Los términos “masivo” y “submasivo” son considerados demasiado amplios y confusos por muchos autores debido a que únicamente hacen referencia a las implicaciones clínicas del TEP sin hacer consideraciones radiológicas. Ellos favorecen el sistema de clasificación de la ESC el cual gradúa al TEP como de alto riesgo si se asocia a hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg por más de 15 minutos), de riesgo intermedio si se asocia tanto a la evidencia imagenológica como a biomarcadres cardiacos de disfunción ventricular derecha sin hipotensión y de bajo riesgo si no se asocia a ninguna de las condiciones anteriores. La disfunción ventricular derecha se define como una razón diámetro del ventrículo derecho/diámetro del ventrículo izquierdo mayor a 0,9 por TC o evidencia de disfunción ventricular derecha en ecocardiografía.
De acuerdo con las guías del ESC del 2014, a los pacientes con una probabilidad clínica alta o intermedia para TEP debería iniciárseles anticoagulación parenteral mientras se lleva a cabo el resto de la aproximación diagnóstica (Clase I, Nivel C). En TEP de riesgo intermedio, puede considerarse administrar terapia trombolítica sistémica si hay inestabilidad hemodinámica o cardiopulmonar. Si hay inminencia de descompensación hemodinámica y el riesgo anticipado de sangrado con trombolisis sistémica es alto puede considerarse realizar tratamiento percutáneo dirigido por catéter o una embolectomía quirúrgica. En TEP de alto riesgo, los pacientes deben ser evaluados prontamente para realizar trombolisis sistémica. Si la trombolisis sistémica presenta un alto riesgo, está contraindicada o ha fallado, la remoción del trombo asistida por catéter (con o sin trombolisis dirigida por catéter) o la embolectomía quirúrgica debe ser considerada. Debe decidirse la colocación de un filtro de vena cava de manera individual. Las guías de la ESC del 2014 recomiendan la colocación de un filtro de VC cuando hay contraindicaciones absolutas para anticoagulación y en casos de TEP recurrente a pesar de estar en niveles terapéuticos de anticoagulación. Las guías de la American Heart Association (AHA) del 2011 establecen que la colocación de un filtro de VC puede considerarse en pacientes con TEP agudo y una pobre reserva cardiopulmonar, incluyendo aquellos con TEP masivo.
Se requiere investigación adicional para conocer los riesgos y los beneficios de los métodos de remoción de trombos dirigidos por catéter (trombolisis con o sin asistencia por catéter) y la colocación de filtros de VC para pacientes con TEP de riesgo intermedio y alto.
Oclusión aorto-iliaca aguda en pacientes con COVID-19
Iris Naudin, Anne Long, Christophe Michel, Bertrand Devigne, Antoine Millon, Nellie Della-Schiava
Publicación: 16 de octubre del 2020
Journal of Vascular Surgery – Journal Pre-proof
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.10.018
La pandemia por COVID1-19 ha afectado a casi todos los países del mundo. Es conocida por su sintomatología respiratoria; sin embargo, el estado proinflamatorio que induce también tiene repercusiones sobre múltiples órganos.
Este es un reporte de caso oclusiones aorto-iliacas y de miembro inferior agudas en un paciente con una infección severa por COVID-19.
El paciente es un hombre de 56 años con antecedente de diabetes mellitus, hipertensión arterial y obesidad. Presentó con debilidad muscular aguda y pérdida de la sensibilidad en el miembro inferior izquierdo. Se le realizó una tomografía computarizada (TC) abdomino-pélvica que mostró oclusión de la aorta distal y la arteria iliaca izquierda. Un trombo pequeño fue encontrado flotando en el cayado aórtico. También había hallazgos imagenológicos pulmonares típicos de COVID-19 y a pesar de un hisopado nasofaríngeo negativo, el paciente fue considerado positivo para COVID-19.
Fue llevado a cirugía donde realizaron un abordaje percutáneo de la arteria femoral común derecha y abierto de la arteria femoral común izquierda. Se le colocaron stents en beso cubiertos y la arteriografía mostró oclusión poplítea izquierda la cual fue tratada mediante trombectomia poplítea abierta. Trece minutos luego, mostro signos de isquemia aguda del miembro inferior derecho y se realizo un abordaje femoral abierto. La arteriografía del miembro inferior derecho mostro trombosis poplítea y de las arterias tibiales en sus porciones distales. Una nueva trombectomia completa por debajo de la rodilla derecha fue realizada. Pocas horas después, el paciente presentó un nuevo episodio de isquemia del miembro inferior derecho y signos de isquemia irreversible en el pie izquierdo. La TC mostro una revascularización aorto-iliaca satisfactoria y una nueva trombosis de la arteria poplítea derecha con extensión hasta las arterias distales. También había una nueva oclusión de la arteria femoral profunda izquierda y una ausencia de permeabilidad arterial por debajo del tobillo izquierdo. Una segunda trombectomía de la arteria poplítea derecha fue realizada. Esta vez el paciente fue diagnosticado con COVID-19 por un hisopado nasofaríngeo positivo. Una tercera TC fue realizada por inestabilidad hemodinámica la cual demostró que los stents en beso colocados en la unión aorto-iliaca y la arteria poplítea derecha estaban permeables, pero había un nuevo infarto renal derecho pequeño. Se determinó realizar una amputación trans-tibial izquierda luego de alcanzar estabilidad hemodinámica. La última TC fue realizada el 1 de mayo del 2020 para realizar un control de la revascularización mostró una lisis completa dl trombo de la aorta torácica.
El mecanismo de la oclusión se considera que obedece a una embolización desde un trombo flotante en el cayado aórtico causado por la infección viral. Hubo síndrome respuesta inflamatoria sistémica secundario al virus. Esto indujo un estado de hipercoagulabilidad así como una disfunción endotelial. La anticoagulación fue el tratamiento de elección debido a que el autor quería evadir una posible embolización por exclusión endovascular del trombo.
References
