Análisis del umbral de fumadores de 30 años en afroamericanos de un programa de detección de cáncer de pulmón
Basu, A., Kopulos, L., Geissen, N., Sukhal, S., & Smith, S. B. (2020).
Journal of the American College of Radiology. doi:10.1016/j.jacr.2020.08.017
En un artículo escrito desde los Hospitales del Condado de Cook y de la Universidad Northwestern, los investigadores describieron las caídas del modelo para la detección del cáncer de pulmón (LCS) en fumadores de 30 paquetes año (PYS) en la comunidad afroamericana (AA). Entre 2017 y 2019, 827 pacientes fueron remitidos para la detección del cáncer de pulmón y 784 pacientes (94,8%) cumplieron los criterios de historial de tabaquismo. El LCS fue realizado por las mejores prácticas de la USPTF y la ACR utilizando la Tomografía Computada de Baja Dosis (LDCT) leída por radiólogos certificados por la junta que utilizan el Sistema de Información y Datos de Detección de CT de Pulmón (Lung-RADS). Los resultados de Lung-RADS 1 y 2 se consideraron exámenes negativos y 3 y 4 se consideraron positivos, se remitieron a una clínica multidisciplinaria de nódulos pulmonares, se hicieron biopsias y finalmente se trataron si era necesario. Los fumadores habituales fueron remitidos para dejar de fumar.
Los pacientes inscritos informaron por sí mismos de sus PYS y paquetes de fumados por día (PPD). Los pacientes eran predominantemente hombres (77,5%) y afroamericanos (66,2%). La edad media de la población del estudio era de 62 años. La mediana de años fumados fue de 40 con un rango de cuartil interno (IQR) de 30-45 años. La mediana de PPD= 1 (IQR 0.5-1) y la mediana de PYS fue de 25 años (IQR de 15-40). El 75,5% de los pacientes seguían siendo fumadores, mientras que el 55% de los pacientes informaron de que fumaban menos de 30 años. Se observó que los pacientes de AA tenían el mismo número de años fumados (40 [IQR 30-45] P= .252), pero tenían menos PYS (24 [IQR 15-40] P<.001) en comparación con otros grupos debido a una menor PPD reportada (0.75 [IQR .5-1.0] P<.001).
En la primera ronda de la ECV la mayoría de los pacientes tuvieron una puntuación de Lung-RAD 1 (57,6%) o 2 (36,0%) mientras que el 5,7% recibió un 3 o 4, respectivamente. La incidencia de cáncer de pulmón en general en el ensayo fue de 2,1% para PYS>30 y 2,0% para PYS<30. El análisis de subgrupos reveló que la incidencia de cáncer de pulmón para AA fue del 2,5%, aunque no aumentó significativamente respecto a sus homólogos blancos (1,9%, valor P = 0,598); cabe señalar que todos los pacientes de AA diagnosticados con cáncer de pulmón tenían menos de 30 paquetes de años fumados. También hay que señalar que no hubo diferencias significativas en la incidencia de cáncer en los pacientes de AA entre aquellos con <30 PYS y >30 PYS. Durante el análisis de regresión se observó que el sexo femenino (OR 10,57, IC del 95%: 2,4-46,3; P=0,007) y el co-diagnóstico de EPOC (OR 4,26, IC del 95%: 1,2-14,99; P=0,025) se correlacionaron con una mayor incidencia de cáncer de pulmón.
Este estudio esbozó muy bien por qué las directrices de la LCS pueden necesitar más inspección y actualización. El ensayo NELSON, en el que se basan las directrices actuales de la USPTF, sólo tenía un 4% de pacientes de AA inscritos en su ensayo. Este estudio demostró que los pacientes de AA reportan menos años-paquete fumados que otras poblaciones y que no hay diferencias en la incidencia entre los que tienen >30 PYS y los que tienen <30 PYS. La revisión de las pautas de detección para incluir a los pacientes de AA que tienen menos de 30 PYS puede ayudar a identificar una población que está desproporcionadamente dañada por el cáncer de pulmón. Cabe señalar que hay datos limitados sobre la mortalidad a largo plazo, dado el intervalo de estudio relativamente corto. Este puede ser un lugar interesante en el que centrar la investigación futura. El tamaño de la muestra también fue relativamente pequeño y, por lo tanto, las pequeñas diferencias en las poblaciones de estudio no son estadísticamente significativas. La repetición de este estudio a mayor escala puede proporcionar más detalles.
Detección de malignidad extrapulmonar durante la detección de cáncer de pulmón: análisis de 5 años en un hospital terciario
Chintanapakdee, W., Mendoza, D. P., Zhang, E. W., Botwin, A., Gilman, M. D., Gainor, J. F., . . . Digumarthy, S. R. (2020).
Journal of the American College of Radiology, 17(12), 1609-1620. doi:10.1016/j.jacr.2020.09.032
Los investigadores del Hospital General de Massachusetts analizaron el número de malignidades diagnosticadas en las lesiones incidentales observadas en las exploraciones de TC de baja dosis (LDCT) para la detección del cáncer de pulmón (LCS) y sus costos asociados. Este estudio incluyó una revisión retrospectiva de 7414 escaneos de 4160 pacientes para identificar 3165 escaneos con el modificador «S» por el Sistema de Información y Datos de Evaluación de TC de Pulmón (Lung-RADS). 303 de estas exploraciones se redujeron a una cohorte final de 229 exploraciones en 225 pacientes con un total de 241 lesiones; las excluidas se hicieron sobre la base de haber sido informadas previamente, de una malignidad conocida o de haber sido perdidas durante el seguimiento. Esas 241 lesiones se analizaron luego mediante protocolos estándar y la malignidad o benignidad se determinó mediante el diagnóstico patológico final del tejido. Las lesiones se estratificaron por ubicación en doce subcategorías, incluyendo: Tiroides, Riñón, Suprarrenales, Seno, Mediastino, Ganglios linfáticos intratorácicos, Pared torácica (incluyendo axila), hígado, otra parte superior del abdomen, hueso, esófago y pleura. Los costos asociados con el estudio de las lesiones indeterminadas se estimaron utilizando los códigos de terminología de procedimientos actuales de 2020 y las unidades de valor relativo de la instalación total (RVU) para cada tipo de órgano. Los gastos de bolsillo fueron rastreados por los registros de facturación de los pacientes.
La edad media de estudio fue de 66,1 años y el estudio fue igualmente equilibrado por género (109 hombres:116 mujeres). Las lesiones incidentales se encontraron más comúnmente en la tiroides (23,7%), el riñón (20,8%), la glándula suprarrenal (10,8%) y el pecho (10,0%). De las 241 lesiones, 193 se sometieron a un nuevo examen. El diagnóstico final de benignidad se estableció en 207/241 pacientes después de un examen más exhaustivo. El 20,3% de las lesiones indeterminadas se sometieron a un muestreo de tejido, lo que dio lugar a un diagnóstico de malignidad en 20 lesiones. Se calcularon los verdaderos positivos y los falsos positivos para cada tipo de órgano, lo que permitió estimar un valor predictivo positivo (PPV) y un valor predictivo negativo (NPV) específicos para cada órgano. Se obtuvieron los costos asociados al estudio y se calcularon las estimaciones por lesión y por paciente.
Se detectó una malignidad extrapulmonar en 20/241 lesiones para una prevalencia del 8,9% en los casos de lesiones indeterminadas y del 0,48% en la población general (se tomaron imágenes de 20/4.160 pacientes). El PPV fue más alto para las lesiones dentro de la pared torácica y la axila (36,4%), el hueso (25%) y la mama (12,5%). El costo total de trabajar todas las lesiones indeterminadas fue de 26.320,52 dólares, mientras que el costo promedio por malignidad adicional se calculó en 1.360,03 dólares (26.320/20 malignidades), 6,33 dólares por participante (26.320,52/4.160 participantes) y 109,21 dólares de exceso de costo por lesión indeterminada (26.320,52/241 lesiones). El 90% de los pacientes (203/225) no tuvieron gastos de bolsillo, mientras que los que sí los tuvieron tuvieron un costo medio de 160,60 dólares. En un análisis posterior se comprobó que las lesiones en órganos con PPV bajo, como la tiroides, tenían mayores costos asociados con el diagnóstico de malignidad cuando se comparaban con los órganos con PPV más alto, como el subgrupo óseo (2.783,50 dólares: 264,18 dólares).
La prevalencia de la malignidad extrapulmonar encontrada incidentalmente en la población que se somete a pruebas de detección de cáncer de pulmón refleja la del ensayo COSMOS, con un aumento relativo observado en la tasa de incidencia en la población con lesiones indeterminadas (8,9% en comparación con el 6,2%). Esto se explicó por los estudios leídos en su totalidad por radiólogos con formación torácica y por las mejores técnicas de reconstrucción iterativa que están disponibles en la actualidad. El costo por participante (6,33 dólares) y el costo por lesión indeterminada (109,21 dólares) son bastante bajos para el beneficio adicional de detectar tempranamente una malignidad tratable. Si bien el bajo valor predictivo negativo observado en ciertos sistemas orgánicos y la completa ausencia de malignidad identificada en otros plantea importantes cuestiones sobre lo que debe hacerse cuando se detectan lesiones incidentales en esas zonas. Se sugiere que se siga investigando esta esfera.
La angiografía pulmonar por TC de doble energía (DECTPA) cuantifica la vasculopatía en la neumonía COVID-19 grave
Ridge, C, Desai, S, et al.
Radiology: Cardiothoracic imaging; vol. 2 no 5. Oct 29, 2020.
https://doi.org/10.1148/ryct.2020200428
Investigadores del Hospital Royal Brompton de Londres, Reino Unido, trataron de investigar la utilidad de la angiografía pulmonar por TC de doble energía (DECTPA) para evaluar la influencia de COVID-19 y el papel del virus en la duración de la enfermedad, la disfunción de el ventriculo derecho, el cumplimiento pulmonar, el dímero D y el índice de obstrucción. La variable cuantitativa investigada en la DECTPA fue el volumen sanguíneo relativo perfundido (volumen sanguíneo pulmonar/mejora de la arteria pulmonar, o PBV/PAenh). Se creó una escala de color generada automáticamente utilizando patrones de realce; los defectos de perfusión se determinaron cualitativamente observando el hipoenriquecimiento segmentario utilizando esta escala de color. Los participantes del estudio incluyeron 27 pacientes ventilados que se sometieron a DECTPA para diagnosticar el trombo pulmonar, con 11 pacientes de vigilancia que se escanearon aproximadamente 2 semanas después. Los pacientes fueron excluidos si el BMI era >35, así como los pacientes que no podían colocar los brazos por encima de la cabeza para reducir los artefactos de endurecimiento del rayo. Las imágenes se obtuvieron con un disparador de 120 HU en la arteria pulmonar principal con aumento de PA que se registró con HU/segundo usando imágenes de TC de seguimiento en bolo. Cada vóxel se derivó de un algoritmo de descomposición de 3 materiales para el aire, el tejido blando y el yodo y se reconstruyó utilizando un mapa de PBV de pulmón denso con un umbral HU de -200. Se evaluó la morfología de los defectos de perfusión (en forma de cuña, moteada o amorfa), la presencia de trombos dentro de la PA y el orden de afectación a lo largo del árbol de la arteria pulmonar para ver si había una correlación anatómica. Los participantes de control utilizados para este estudio se obtuvieron a partir de los exámenes utilizados en un estudio de control de casos anterior en la misma instalación.
Se observaron defectos de relleno consistentes con PE en 11 de 27 pacientes, con una distribución similar en cada orden del árbol arterial pulmonar. Se observaron defectos de perfusión visualmente puntuados en todos los estudios de DECTPA, siendo el patrón amorfo del defecto el más prominente (n=21). El patrón predominante de defecto de perfusión sólo se atribuyó a la EP en 2/27 casos. Se demostró que el PBV/PAenh en los pacientes de COVID-19 disminuyó significativamente cuando se comparó con los controles sanos (17,5%±4,4% vs 27±13,9% (p=0,002)). La disfunción ventriculo derecho diagnosticada por ecocardiografía estuvo presente en 33/38 casos, sin embargo no se demostró que estuviera relacionada con las diferencias en la mejora de la PA. Hubo una relación inversa de PBV/PAenh y disfunción ventriculo derecho al controlar la edad, el sexo, el IMC y el origen étnico (B= -5,6, SE 1,6, p <0,001). Cuando se comparó el inicio de los síntomas con el momento de la DECTPA inicial, no hubo correlación estadística con el promedio de defectos de perfusión y la duración de la enfermedad, pero cuando se obtuvo el estudio <14 días desde el inicio, los defectos de perfusión visualmente puntuados fueron mayores que después de 14 días (40,6% vs 26,3% después de 14 días, p <0,05). En general, los resultados muestran que en los pacientes con insuficiencia respiratoria COVID-19, hay una reducción del volumen sanguíneo pulmonar relativo de perfusión como se esperaba, y que con el tiempo la PBV/PAenh mejora, lo que sugiere que la angiopatía pulmonar puede reflejar una característica aguda de la neumonía grave COVID-19. Este hallazgo de las imágenes es potencialmente útil como un importante marcador y herramienta de vigilancia durante la duración de la pandemia de COVID-19.
Hay múltiples limitaciones en este estudio. El tamaño de la cohorte fue pequeño, los participantes provenían de un solo centro, se utilizó un solo escáner para todas las adquisiciones, y las suposiciones de patología se hacen a partir de imágenes sin prueba histológica (aunque la biopsia para la prueba histológica parece excesiva en esta población de pacientes). Se necesitan estudios adicionales que comparen los hallazgos de la insuficiencia respiratoria con DECTPA en COVID-19 con otras infecciones pulmonares, así como otras etiologías de la insuficiencia respiratoria.
Evaluación de un protocolo de inyección de medio de contraste adaptado al voltaje del tubo para una angiografía TC coronaria: Resultados del estudio prospectivo de VOLCANIC
Schoepf, U, Martin, S, et. al.
American Journal of Roentology Issue 215, Nov 2020
Investigadores de la Universidad Médica de Carolina del Sur trataron de investigar la viabilidad de un programa informático disponible en el mercado para determinar si la dosis de medio de contraste adaptada al voltaje del tubo sería útil para reducir la carga de contraste y la dosis de radiación. Se seleccionaron 120 pacientes para el estudio y se dividieron por igual entre 7 grupos con valores crecientes de kV que iban de 70 a 130 kV y las correspondientes dosis de contraste que iban de 33 mL a 65 mL, respectivamente. Se obtuvieron exploraciones prospectivas con adquisición de modo secuencial adaptativo disparada por ECG usando escáneres TC de Siemens. Los lectores con 2-4 años de experiencia en imágenes cardiovasculares calificaron los estudios subjetivamente en una escala de 1-5 (1 peor, 5 mejor) en lo que respecta a la mejora del contraste, el ruido de la imagen y la calidad general de la imagen. La atenuación UH se midió en la aorta, la arteria pulmonar principal, la arteria principal izquierda (LM) y las arterias coronarias derechas (RCA), así como en las arterias descendentes anteriores izquierdas (LAD) y las arterias coronarias circunflejas izquierdas (LCx),
Los resultados muestran que la atenuación de contraste en las arterias alcanzó su máximo en el grupo de 70 kV, mientras que fue menor en los grupos de 110 y 130 kV. No se observaron diferencias significativas en la relación señal-ruido y en la relación contraste-ruido entre las cohortes de kV. Se demostró que el grupo de 70 kV tenía una figura de mérito de la relación contraste-ruido (CNR-FOM) significativamente diferente de los restantes voltajes de los tubos. La CNR-FOM es un valor calculado que se obtiene dividiendo el cuadrado de la CNR por la dosis efectiva de radiación. La calidad general de la imagen fue calificada como diagnóstica en todos los voltajes de tubo por los lectores especializados. En general, los resultados muestran que el software dedicado es capaz de determinar la administración de medios de contraste específicos del paciente para reducir la dosis total de contraste y la dosis de radiación. Específicamente, dosis más bajas como a 70 kV pueden ser usadas para la adquisición de estudios sin disminuir la calidad subjetiva u objetiva de la imagen.
Hay limitaciones en este estudio. Este estudio sólo investigó la calidad de la imagen y no intentó evaluar el efecto de la diferencia de voltaje del tubo en la patología, como la estenosis de la arteria coronaria. El software utilizado para seleccionar el voltaje del tubo sólo está disponible en un solo proveedor y por lo tanto la amplia aceptación del mercado sería difícil. Por último, los grupos de adquisición no incluían a todos los mismos pacientes, lo que podría afectar a la representación de determinados voltajes de los tubos.
Trombosis de la arteria pulmonar in situ: Complicaciones no reconocidas de la radioterapia
Wu, C, Ahuja, J, et. al.
American Journal of Roentology Número 215, noviembre de 2020
Los investigadores del Centro de Cáncer MD Anderson evaluaron el papel de la radioterapia en la trombosis de la arteria pulmonar in situ. Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad no relacionadas con el cáncer en pacientes que se someten a radioterapia, que incluyen aterosclerosis acelerada de las arterias coronarias, esclerosis valvular, enfermedad miocárdica, enfermedad pericárdica, trastornos de conducción y enfermedades autonómicas. La trombosis de la arteria pulmonar in situ se produce cuando el trombo se desarrolla en la arteria pulmonar, y no una migración desde una fuente venosa profunda.
Se determinó que a 27 pacientes se les indujo radioterapia en la trombosis in situ mediante un análisis retrospectivo de la base de datos de imágenes. Los pacientes fueron excluidos si el trombo se consideraba un tumor o un trombo de muñón después de una lobectomía y/o neumonectomía. Se examinaron múltiples variables, incluyendo: trombo central vs. excéntrico, segmento de AP involucrado, oclusivo vs. no oclusivo, ángulo del trombo con la pared del vaso, presencia de fibrosis pulmonar, esfuerzo del corazón derecho, y relación del trombo con la radioterapia (RT). La revisión de las imágenes mostró que el trombo inducido por RT era más frecuentemente único excéntrico no oclusivo con un ángulo obtuso en relación con la pared del vaso. Los trombos se encontraban exclusivamente dentro de la vasculatura pulmonar afectada por los cambios de radiación. No había una sola ubicación de la arteria (principal, lobular o segmentaria) que mostrara una predilección por la formación, y el vaso afectado se basaba únicamente en el lugar donde se había producido la fibrosis inducida por la radiación. Este estudio es importante en el desarrollo de la literatura sobre la trombosis in situ de AP inducida por RT, ya que se desconocen las implicaciones clínicas y de tratamiento del trombo inducido por RT. La revisión de los exámenes de TC para este estudio no mostró embolización en el pulmón ipsilateral o contralateral en las imágenes de seguimiento. Esto podría jugar un papel importante en la determinación de la necesidad de anticoagulación en esta condición. Una consideración importante es que los radiólogos conozcan esta entidad y puedan distinguirla del tromboembolismo pulmonar agudo.
Este estudio es un buen comienzo, sin embargo cada estudio tiene sus limitaciones. Este estudio tiene un tamaño pequeño y una población de pacientes más grande podría tener resultados diferentes. Además, hay una falta de confirmación patológica de los resultados de las imágenes. Se necesitan estudios más amplios para determinar las diferencias entre el tromboembolismo pulmonar agudo y la trombosis de la arteria pulmonar in situ inducida por la radiación.
Traducido por
Florentino Saenz MS4, University of Texas Medical Branch-
Rv- Daniela Segura – Radióloga – ACORE Team Leader Colombia
References
