Korrelation zwischen dem Restthrombus nach dem Eingriff und dem klinischen Outcome bei Patienten mit tiefer Venenthrombose, die in einer multizentrischen randomisierten Studie eine pharmakomechanische Thrombolyse erhalten
Mahmood K. Razavi, MD, Amber Salter, PhD, Samuel Z. Goldhaber, MD, Samantha Lancia, MSc, Susan R. Kahn, MD, MSc, Ido Weinberg, MD, Clive Kearon, MB, PhD, Ezana M. Azene, MD, PhD, Nilesh H. Patel, MD, and Suresh Vedantham, MD
J Vasc Interv Radiol 2020; 31:1517–1528
Published: September 15, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.010
Das postthrombotische Syndrom (PTS) tritt bei 40-50% der Patienten mit proximaler tiefer Venenthrombose (DVT) auf. Die kathetergesteuerte Thrombolyse (=catheter-directed thrombolysis, CDT) bei TVT basiert weitgehend auf der „Hypothese der offenen Vene“, wonach eine frühe Thrombusentfernung die langfristige Durchgängigkeit der Venen fördert, die PTS verringern und die Lebensqualität verbessern könnte. Ziel dieser Studie ist es, eine Korrelation zwischen der Menge des verbleibenden Thrombus im unmittelbar nach der pharmakomechanischen Katheter-Thrombolyse (PDCT) durchgeführten Venogramm und dem klinischen Ergebnis des Patienten, insbesondere der Inzidenz von PTS, zu finden. Diese Studie ist Teil der ATTRACT-Studie, einer multizentrischen, offenen, vom Prüfer verblindeten, randomisierten klinischen Studie der Phase III. 317 Teilnehmer (200 mit iliofemorale TVT und 117 mit femoral-popliteale TVT) wurden in 56 klinischen Zentren in den USA eingeschrieben. Die Patienten hatten Venogramme vor und unmittelbar nach PCDT. PCDT wurde mit einer RT-PA-Infusion und in bestimmten Fällen mit Trellis-8 oder den AngioJet-Geräten durchgeführt. Der Interventionalist bewertete visuell den Grad der Thrombusregression und des venösen Flusses. Der Restthrombus wurde auch von unabhängigen Radiologen anhand einer modifizierten Marder-Skala bewertet. Diese Ergebnisse unmittelbar nach dem Eingriff wurden mit den Patientenergebnissen nach 1, 12 und 24 Monaten korreliert. Als Faktoren wurden der Restthrombus im Duplex-Ultraschall, das Vorhandensein und der Schweregrad von PTS sowie die Lebensqualität des Patienten berücksichtigt. Diese Studie zeigte, dass PCDT einen Thrombus bei akuter proximaler TVT erfolgreich entfernt (96% bzw. 84% der Patienten mit 50% bzw. 90% Thrombusentfernung). Nach der PDCT war in 99% der iliofemoralen Venensegmente und in 89% der femoral-poplitealen Venensegmente ein spontaner venöser Fluss vorhanden. Leider war das verbleibende Thrombusvolumen unmittelbar nach PCDT nicht mit der Häufigkeit des Auftretens von PTS assoziiert. Es gab kein statistisch signifikant verbessertes klinisches Outcome oder Klappenreflux. Bei iliofemoralen TVTs war jedoch ein geringeres Restthrombusvolumen mit einem verringerten 24-monatigen PTS-Schweregrad assoziiert und mit einer mittelschweren bis schweren PTS-Inzidenz von 8% bei Patienten mit vollständiger Lyse gegenüber 19% bei Patienten mit Restthrombus. Diese Studie stellt die Gültigkeit der „Hypothese der offenen Vene“ in Frage und ermutigt zukünftige Studien, die Pathogenese von PTS zu verstehen, wobei besonderes Augenmerk darauf gelegt wird, wie die Durchgängigkeit über die Zeit aufrechterhalten werden kann. Die Autoren geben auch an, dass Ärzte Patienten nicht behaupten sollten, dass die Thrombusentfernung PTS verhindert, und dass PCDT für femoral-popliteale DVT selten auftritt.
Bewertung des Nutzens einer erweiterten kathetergesteuerten Thrombolyse mit serieller Angiographie bei akuter Lungenembolie
Assaf Graif, MD, Keval D. Patel, DO, MS, Neil J. Wimmer, MD, MS, George Kimbiris, MD, FSIR, Christopher J. Grilli, DO, and Daniel A. Leung, MD, FSIR
Published: October 19, 2020
J Vasc Interv Radiol 2020; 1–10
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.004
Die kathetergesteuerte Thrombolyse (catheter-directed thrombolysis, CDT) der Pulmonalarterien ist eine Behandlungsoption für massive und submassive akute Lungenembolien (LE). Residualer Thrombus in der Lungenarterie führt zu einer schlechteren Langzeitergebnissen und wiederkehrenden thromboembolischen Ereignissen. Ziel dieser Studie ist es festzustellen, ob eine wiederholte Angiographie zur Verlängerung der CDT für die Behandlung der akuten LE von Vorteil sind. Dies ist eine retrospektive Kohortenstudie, die zwischen 2009 und 2019 mit Patienten eines einzigen kommunalen Krankenhaussystems durchgeführt wurde. Die Studie analysiert das klinischen Outcome von 156 Patienten, die innerhalb von 14 Tagen nach Auftreten der Symptome eine massive oder submassive LE aufwiesen und eine CDT der Lungenarterie mit dem rekombinanten Gewebeplasminogenaktivator (rTPA) Altenplase und nach der ersten CDT mindestens eine Nachuntersuchungsbesuch mittels Angiographie erhielten. 111 Behandlungen wurden nach einer einzigen Nachuntersuchungsbesuch mittels Angiographie abgebrochen und 45 Behandlungen wurden weiteren Angiographien unterzogen (2 Angiographien in 40 Fällen und 3 Angiograhien in 5 Fällen). Eine initiale PAP-Messung, Lungenangiographie und CDT wurden durchgeführt. Alle Patienten kehrten dann nach durchschnittlich 19,4 Stunden ± 5,1 für eine erneute PAP-Messungen und Lungenangiographie zurück, um den Restthrombus gemäß dem Miller PE-Schwereindex zu bestimmen. Darauf folgte die Entscheidung, die CDT fortzusetzen oder abzuschließen. Patienten, deren CDT über den ersten Kontrollbesuch hinaus verlängert wurde, benötigten eine höhere Gesamtdosis von rTPA (40,7 mg ± 14,3 gegenüber 22,6 mg ± 9,9, P <0,001), um einen ähnlichen Miller PE-Schwereindex und eine ähnliche Verringerung des systolischen PAP zu erzielen (14,4 mm Hg ± 10,2 gegenüber 12,6 mm Hg ± 11,9, P = 0,6). Der systolische PAP und die Herzfrequenz waren in der Mehrfach-Follow-up-Gruppe während der initialen und ersten Follow-up-Besuche signifikant höher. Beide Gruppen zeigten eine signifikante Abnahme des systolischen PAP zwischen dem initialen Verfahren und der nachfolgenden Angiographie. Während es möglicherweise nicht erforderlich ist, alle Patienten zu einer weiteren Angiographie zurückzubringen, könnten Patienten mit einem systolischen PAP >55 mm Hg und einer Herzfrequenz >100 Schläge/min während der initialen CDT von einer verlängerten CDT profitieren, um ähnliche Verbesserungen des systolischen PAP und Thrombuslast zu erzielen. Zusätzliche Nachuntersuchungen und eine verlängerte CDT führten in dieser Kohorte nicht zu höheren Komplikationsraten (Blutungen), obwohl eine größere Studie erforderlich ist, um diese Ergebnisse zu validieren, da die Kohorte für die Gruppe mit mehreren Angiographie-Nachuntersuchungen klein war.
Verwendung eines resorbierbaren Hohlvenenfilters zur Vorbeugung von Lungenembolien: Erste Studie am Menschen mit acht Patienten
Guillermo Elizondo, MD, Mitchell Eggers, PhD, MBA, Mario Falcon, MD, Miguel Trevino, MD, Roberto Marrufo, MD, Carlos Perez, MD, Edgar Nunez, MD, Rudy Moreno, BS, Alexis Mitchell, PhD, Audrey Sheppard, BS, Stephen Dria, MS, Turner Jay, BS, Ray Kirk, MD, David Hovsepian, MD, and Joseph Steele, MD
Published: September 29, 2020
J Vasc Interv Radiol 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.07.021
Patienten mit tiefer Venenthrombose (TVT) und einer Kontraindikation für oder Versagen von Antikoagulanzien können vom Einsatz eines Filters in die Vena cava inferior (VCI) profitieren, um Lungenembolien (LE) zu verhindern. Mit herkömmlichen Metall-IVC-Filtern sind jedoch unerwünschte Ereignisse wie Migration, Bruch, Embolisation und Organperforation verbunden, die mit der Verweilzeit des Filters im Körper zunehmen. Daher wird häufig eine Entfernung innerhalb von Wochen nach dem Einsatz empfohlen, diesvariiert jedoch zwischen Institutionen. Dies ist die erste Studie an Menschen, in der prospektiv ein resorbierbarer Hohlvenenfilter evaluiert wird. 9 Patienten wurden über einen Zeitraum von 36 Wochen (Dezember 2018 bis April 2019) eingeschlossen. Die Studie wurde an einem Zentrum mit einer homogenen Kohorte aus fast ausschließlich weiblichen Teilnehmern (78%) durchgeführt. Einschlusskriterien waren eine nachgewiesene TVT oder LE sowie eine Kontraindikation oder ein Versagen einer Antikoagulanzienbehandlung oder eine transiente (5 Wochen) Prophylaxe zur Vorbeugung von venösen Thromboembolien (VTE) aufgrund eines erhöhten VTE-Risikos und Kontraindikationen für Antikoagulationsmittel. Patienten mit einem VCI-Durchmessern von weniger als 16 mm wurden ausgeschlossen. Der absorbierbare Filtersatz enthält einen resorbierbaren Polymerfilter, der in einem Abgabesystem über einen halbkonformen Ballon mit 33 mm Durchmesser vorgespannt ist. Am Filter sind sechs röntgendichte Marker angebracht. Das Polymerfilament ist Polydioxanon, von dem bekannt ist, dass es innerhalb von ungefähr 6 Monaten sicher abgebaut wird. Sobald die resorbierbaren VCI-Filter eingesetzt waren, wurden Nachuntersuchungen nach 5 Wochen (± 1 Woche) geplant, um die Endothelialisierung von LE und Filterstent zu bewerten, 11 Wochen (± 1 Woche), um sicherzustellen, dass vor dem Zerfall des Filterkorbs kein Thrombus vorhanden war, und nach 36 Wochen (± 2 Wochen) zum Vergleich des VCI vor dem Filtereinsatz und nach der Filterresorption. Die Probanden wurden vor der Filterimplantation und 5, 11 und 36 Wochen danach einer Computertomographie (CT) und einer Röntgenuntersuchung des Abdomens unterzogen, um die Filterkomplikationen zu bewerten. Eine mögliche LE wurde vor und 5 Wochen nach der Filterplatzierung mittels CT-Angiographie untersucht. Die Bereitstellung war ähnlich einfach wie bei herkömmlichen Bereitstellungen endovaskulärer Geräte. Nach 36 Wochen Nachuntersuchung traten keine Komplikationen oder Nebenwirkungen nach dem Eingriff auf. 2 Patienten wurden vor der letzten 36-wöchigen Nachsorge ausgeschlossen (lost to follow-up). Trotz der kleinen Stichprobe in der vorliegenden frühen Machbarkeitsstudie hatte diese erste Erfahrung mit dem resorbierbaren Filter beim Menschen eine klinische Erfolgsrate von 100%. Weitere Forschung auf diesem Gebiet ist erforderlich, da die Größe der Kohorte nicht ausreicht, um die Filterwirksamkeit zu bewerten.
Bewertung und Management von Lungenembolien mit mittlerem und hohem Risiko
Ramsey Al-Hakim, Ningcheng Li, Stephanie Nonas, Bishoy Zakhary, Brandon Maughan, Ryan Schenning, Khashayar Farsad, and John A. Kaufman
Published: March 2020
American Journal of Roentgenology 2020 214:3, 671-678
DOI:https://doi.org/10.2214/AJR.19.21861
Lungenembolien (LE) sind mit Langzeitfolgen verbunden. Einige Beispiele sind die thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) und das Post-LE-Syndrom, das eine verminderte Belastungstoleranz und Lebensqualität umfasst. Diese evidenzbasierte Überprüfung zielt darauf ab, einen Überblick über die LE-Behandlungsoptionen zur Verringerung der LE-Mortalität zu geben, insbesondere bei LEs mit mittlerem und hohem Risiko. Die beiden wichtigsten Richtlinien, die überprüft werden, sind die Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2014 zur Diagnose und Behandlung von akuter LE und die Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease CHEST-Richtlinie 2016. Dieser Artikel betont die Bedeutung der initialen LE-Klassifizierung. Die Begriffe „massiv“ und „submassiv“ werden von den Autoren als zu weit gefasst und verwirrend angesehen, da sie sich ausschließlich auf die klinischen Auswirkungen der LE beziehen ohne die radiologische Evaluation zu berücksichtigen. Sie bevorzugen das ESC-Klassifizierungssystem, das eine LE als hohes Risiko definiert, wenn sie mit Hypotonie verbunden ist (<90 mmHg systolischer Blutdruck für >15 Minuten); mittelhohes Risiko, wenn sowohl mit bildgebenden als auch mit kardialen Biomarkern Anzeichen einer RV-Dysfunktion ohne Hypotonie zeigen; mittelschweres Risiko, wenn bildgebende oder kardialen Biomarker auf eine RV-Dysfunktion ohne Hypotonie hinweisen; und geringes Risiko, wenn keine dieser Zeichen vorhanden sind. Eine RV-Dysfunktion ist definiert als ein RV / LV-Durchmesserverhältnis von mehr als 0,9 bei CT oder als Hinweis auf eine RV-Dysfunktion bei Echokardiographie. Gemäß den ESC-Richtlinien von 2014 sollten Patienten mit hoher oder mittlerer klinischer LE-Wahrscheinlichkeit während der Aufarbeitung mit einer parenteralen Antikoagulation begonnen werden (Klasse I, Stufe C). Bei LEs mit mittlerem Risiko kann eine systemische thrombolytische Therapie in Betracht gezogen werden, wenn eine hämodynamische oder kardiopulmonale Instabilität vorliegt. Eine perkutane kathetergesteuerte Behandlung oder eine chirurgische Lungenembolektomie kann in Betracht gezogen werden, wenn eine hämodynamische Dekompensation unmittelbar bevorsteht und das erwartete Blutungsrisiko bei systemischer Thrombolyse hoch ist. Bei Hochrisiko-LEs sollten Patienten unverzüglich auf systemische Thrombolyse begonnen werden. Wenn eine systemische Thrombolyse ein hohes Risiko darstellt, kontraindiziert ist oder fehlgeschlagen ist, sollte eine katheterunterstützte Thrombusentfernung (mit oder ohne kathetergesteuerte Thrombolyse) oder eine chirurgische Embolektomie in Betracht gezogen werden. Die Platzierung eines VCI-Filters sollte individuell festgelegt werden. Die ESC-Richtlinien von 2014 empfehlen die Platzierung eines IVC-Filters, wenn absolute Kontraindikationen für eine Antikoagulation vorliegen und bei wiederkehrender LE trotz therapeutischer Antikoagulationsniveaus. Die Richtlinien der American Heart Association von 2011 besagen, dass die Platzierung von VCI-Filtern bei Patienten mit akuter LE und sehr geringer kardiopulmonaler Reserve, einschließlich Patienten mit massiver LE, in Betracht gezogen werden kann. Weitere Forschungsarbeiten sind erforderlich, um die Risiken und Vorteile kathetergesteuerter Thrombusentfernungsmethoden (mechanisch mit oder ohne kathetergesteuerte Thrombolyse) und die Platzierung von VCI-Filtern für LE mit mittlerem und hohem Risiko zu ermitteln.
Akuter Aorto-Iliakal-Verschluss bei Patienten mit COVID-19
Iris Naudin, Anne Long, Christophe Michel, Bertrand Devigne, Antoine Millon, Nellie Della-Schiava
Publication: October 16, 2020
Journal of Vascular Surgery – Journal Pre-proof
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.10.018
Die COVID-19-Pandemie hat fast jedes Land betroffen. Es ist bekannt für seine respiratorischen Symptome, aber sein proinflammatorischer Zustand hat auch Auswirkungen auf andere Organe. Dies ist ein Fallbericht über einen akuten Aorto-Iliakal-Verschluss und Verschluss der Arterien der unteren Extremitäten bei einem Patienten mit schwerer COVID-19-Infektion. Der Patient ist ein 56-jähriger Mann mit Diabetes, Bluthochdruck und Fettleibigkeit. Er zeigte akute Muskelschwäche und sensorischen Verlust der linken unteren Extremität. Eine Computertomographie (CT) des Thorax, Abdomens und Beckens wurde durchgeführt und zeigte einen Verschluss der distalen Aorta und der linken Iliakalarterie. Im Aortenbogen wurde ein kleiner Thrombus gefunden. Es gab auch typische COVID-19-Lungenbefunde, und trotz eines negativen Rachenabstrichs wurde der Patient als COVID-19-positiv eingestuft. Der Patient wurde operiert und eine Gefäßsanierung durchgeführt. Covered Kissing Stents wurden platziert und eine Abschlussarteriographie zeigte einen Verschluss der linken Poplitea, der durch offene popliteale Thrombektomie behandelt wurde. Dreizehn Minuten später zeigte er Anzeichen einer akuten Ischämie der rechten Extremität und es wurde ein rechtsoffener femoraler Zugang durchgeführt. Die Arteriographie der rechten unteren Extremität zeigte eine Thrombose der Kniekehlen und der distalen Beinarterie. Eine neue vollständige Thrombektomie direkt unter dem Knie wurde durchgeführt. Einige Stunden später stellte sich der Patient mit einer neuen Episode einer Ischämie der rechten unteren Extremitäten und Anzeichen einer irreversiblen Ischämie im linken Fuß vor. Der CT-Scan zeigte eine zufriedenstellende Revaskularisation des Aorto-Iliakals und eine neue Thrombose der rechten Poplitealarterie, die sich bis zu den distalen Arterien erstreckt. Es gab auch einen neuen Verschluss der tiefen linken Oberschenkelarterie und keine offene Arterie unterhalb des linken Knöchels. Eine zweite Thrombektomie der rechten Poplitealarterie wurde durchgeführt. Bei dem Patienten wurde diesmal COVID-19 durch einen PCR-positiven Rachenabstrich diagnostiziert. Ein dritter CT-Scan wurde auf hämodynamische Instabilität durchgeführt, der zeigte, dass die Aorto-Iliac Kissing Stents und die rechte Poplitealarterie offen waren, aber es gab einen neuen kleinen rechten Niereninfarkt. Nach hämodynamischer Stabilisierung wurde eine linke trans-tibiale Amputation beschlossen. Der letzte CT-Scan, der am 1. Mai 2020 durchgeführt wurde, um die Gefäßrevaskularisation zu kontrollieren, zeigte eine vollständige Lyse des Thrombus der thorakalen Aorta. Es wird angenommen, dass der Mechanismus der Okklusion durch eine Embolisation aus einem durch die Virusinfektion verursachten flotierenden Thrombus im Aortenbogen ausgelöst wurde. Zusätzlich gab ein systemisches Entzündungsreaktionssyndrom, das durch das Virus verursacht wurde. Dies induzierte einen hyperkoagulierbaren Zustand und eine endotheliale Dysfunktion. Antikoagulation war die Behandlung der Wahl, da der Autor eine mögliche Embolisation durch endovaskulären Ausschluss des Thrombus vermeiden wollte.
References
